- A Medicare minden korosztályra kiterjed, akiknek ESRD-je van, beleértve a gyermekeket is.
- A jogosultsághoz rendszeres dialízisen kell átesnie, vagy vesetranszplantációt végeztek.
- A dialízisre és a veseátültetésekre a Medicare vonatkozik.
- A Medicare mellett is magasak lehetnek az ESRD-kezelések és a gyógyszerek saját költségei, de vannak további lefedettségi lehetőségek.
A végstádiumú vesebetegség (ESRD) tartós veseelégtelenségként is ismert. Ennél az állapotnál a veséid már nem tudnak önállóan működni, ezért rendszeres dialízisre vagy vesetranszplantációra van szükséged.
A Medicare orvosi ellátást nyújt minden korosztály számára, akik ESRD-ben szenvednek. Ennek ellenére különféle, saját zsebből származó kiadásai lehetnek. Ezek idővel összeadódhatnak, de további orvosi fedezet áll rendelkezésre e költségek fedezésére.
A CDC szerint ennek az állapotnak a kezelése a Medicare éves összköltségének körülbelül 7 százalékát teszi ki, amely nem is tartalmazza a gyógyszereket. Ez azt jelenti, hogy a Medicare átlagosan 80 000 dollárt fizet személyenként, vagy évente összesen 36 milliárd dollárt fizet az ESRD-kezelésekért.
.jpg)
Mit takar a Medicare az ESRD-re?
Az ESRD kezeléséhez szükséges számos kezelést és gyógyszert részben az eredeti Medicare fedezi (A. és B. rész). A Medicare fedezi az esetlegesen felmerülő egyéb állapotok, valamint a megelőző ellátás költségeinek egy részét is.
Az A. rész a következőket tartalmazza:
- kórházi dialízis kezelések, amikor kórházba kerül
- vese regisztrációs díja
- a vesedonor teljes ellátási költsége
- fekvőbeteg kórházi ellátás, beleértve a gyógyszereket, terápiákat és étkezéseket
- sebészeti beavatkozások, például arteriovenous fistula létrehozása dialízishez
- korlátozottan képzett ápolási intézmények ellátása
- rövid távú tartózkodás az idősek otthonában
- hospice ellátás
- korlátozott otthoni egészségügyi ellátás
A B. rész a következőket tartalmazza:
- járóbeteg-dialízisek a Medicare által jóváhagyott létesítményben
- otthoni dialízis
- otthoni dialízis képzés, felszerelések és kellékek
- egészségügyi szakemberek és a dialízis intézmény személyzetének otthoni támogató látogatásai
- veseátültetési műtét orvosdíja
- orvosdíjak a vesedonorodért, amíg kórházban vannak
- orvos kinevezése és orvosilag szükséges járóbeteg-ellátás
- az ambuláns vagy otthoni dialízishez szükséges injekciós vagy orális gyógyszerek
- sürgősségi ellátások
- a legtöbb szűrés és diagnosztikai teszt, beleértve a vesefunkciós vizsgálatokat is
- a legtöbb oltás, beleértve az influenza elleni oltásokat is
- tartós orvosi felszerelések
- sürgősségi mentőszolgálatok
Medicare C. rész
Ha van Medicare Advantage (C rész), akkor a terve legalább mindenre kiterjed, amit az eredeti Medicare tesz. Ez magában foglalhatja azokat a vényköteles gyógyszereket is, amelyekre nem vonatkozik a Medicare B. része. A C. rész tervei általában megkövetelik, hogy hálózati szolgáltatókat és gyógyszertárakat használjon.
Medicare D. rész
Néhány gyógyszerre, amelyre az eredeti Medicare nem vonatkozik, a Medicare D. része vonatkozik. A D. rész egy opcionális vényköteles gyógyszer, amelyet biztosítótól vásárolhat meg.
Nem minden D. rész-terv foglalkozik ugyanazokkal a gyógyszerekkel, bár minden tervre szükség van a Medicare által megállapított standard lefedettség biztosításához.
A gyógyszerek felsorolása, amelyet a D rész terve fizetni fog, formulaként ismert. A Medicare-nek több olyan receptúrája van, amelyek különböző gyógyszerköltség-szinteket határoznak meg. Egyes szintek csak generikus gyógyszereket tartalmaznak, míg mások előnyben részesített márkákat, nem preferált márkákat vagy speciális gyógyszereket tartalmaznak.
Medigap
A Medigap kiegészítő biztosítás, amely sok olyan zsebköltséget fizet, amelyet az eredeti Medicare nem fedez. Nem vásárolhatja meg a Medigap-ot, ha 65 évesnél fiatalabb vagy ha C része van az eredeti Medicare helyett.
A Medigap kiegészítő biztosítási tervek 65 éves vagy idősebb ESRD-s betegek számára állnak rendelkezésre. Ezek a tervek fedezik azokat a hiányosságokat, amelyeket az eredeti Medicare nem fizet, például a másolatokat, az együttbiztosítást és az önrészeket. A Medigap nem terjed ki olyan kezelésekre vagy olyan tárgyakra, amelyekre az eredeti Medicare nem, például a vényköteles gyógyszerekre.
Jogosult vagyok a lefedettségre?
Ha van ESRD-je, életkorától függetlenül jogosult lehet a Medicare-re. A jogosultsághoz orvosi szakember írásbeli diagnózisára van szüksége a veseelégtelenséghez. Rendszeres dialízisen kell részt vennie, vagy veseátültetésen esett át.
A Medicare csak olyan amerikai állampolgárok vagy állandó lakosok számára érhető el, akik legalább 5 egymást követő évben itt éltek.
A Medicare-re való jogosultsága a rendszeres dialízis megkezdésének vagy a veseátültetés időpontjától számított 3 hónappal kezdődik.
Ha 65 évesnél fiatalabb
Ha 65 évesnél fiatalabb felnőtt vagy, a Medicare-re való jogosultsághoz meg kell felelnie az alábbi kritériumok egyikének:
- a szükséges ideig dolgozott (legalább 40 negyedév vagy 10 év)
- Ön már megkapja a társadalombiztosítási vagy a vasúti nyugdíjtanács ellátásait
- van olyan házastársa, aki megfelel a fenti kritériumok bármelyikének
Az ESRD-ben szenvedő gyermekeknek rendelkezniük kell egy olyan gondozó szülővel vagy gondviselővel, aki legalább 40 negyedéven át fizetett Medicare-adót, hogy jogosult legyen a Medicare-re.
Ha csak azért van Medicare, mert ESRD-je van, akkor a lefedettség 12 hónappal a dialízis kezelés leállítása után vagy 36 hónappal a veseátültetés után megszűnik.
Ha 65 éves vagy annál idősebb
Ha Ön a Medicare-hez folyamodik, és betöltötte a 65. életévét, Önnek vagy házastársának legalább 40 negyedévig (10 évig) fizetnie kell a Medicare adót.
Jogosultság a C. részre
Ha Önnek már van ESRD-je és még nem volt veseátültetése, akkor jelenleg nem jogosult a legtöbb Medicare Advantage (C rész) tervre. Előfordulhat azonban, hogy Ön speciális igényű tervre (SNP) jogosult.
Krónikus állapotú SNP-ket bizonyos betegségekkel küzdőknek, például ESRD-nek tervezték. Az előnyöket, a szolgáltató választásait és a gyógyszerkészítményeket úgy alakítják ki, hogy megfeleljenek az ilyen összetett és folyamatos állapotú emberek igényeinek.
2021-től kezdődően az ESRD-ben szenvedők beiratkozhatnak a Medicare Advantage tervek szélesebb körébe. Ha módosítani kívánja a terveket, akkor azt az éves nyílt beiratkozási időszakban teheti meg, amely október 15. és december 7. között zajlik.
Jogosultság a Medigap szolgáltatásra
Ha 65 évesnél fiatalabb, akkor nem jogosult a Medigap-ra, még akkor sem, ha a Medicare az elsődleges biztosítása. Azonban, ha a Medicare-hez folyamodik, mert betöltötte a 65. életévét, előfordulhat, hogy megvásárolhatja a Medigap-ot az eredeti 6 hónapos nyitott Medigap-nevezési időszak alatt. Ez idő alatt megvásárolhatja a Medigap-csomagot, amelyet a környékén értékesít, függetlenül a felmerülő egészségügyi problémáktól.
Hogyan iratkozhatok be?
Ha ESRD miatt jogosult a Medicare-re, akkor feliratkozhat a Medicare A. és B. részére a helyi társadalombiztosítási irodában vagy online. Ha vasutas vagy, a társadalombiztosításon keresztül kell jelentkezned.
Ha Ön 65 évesnél fiatalabb, orvosának ki kell töltenie a végstádiumú vesebetegség orvosi bizonyítékát, amelyet szintén alá kell írnia.
Azok a ESRD-ben szenvedők, akik rendszeres dialízist kezdtek, vagy akiken veseátültetést végeztek, a naptári év során bármikor pályázhatnak a Medicare-re.
Ha 65 évesen pályázik eredeti Medicare-re vagy a Medicare bármely más részére, akkor bizonyos beiratkozási időszakokkal kell tisztában lenni.
- Kezdeti beiratkozási időszak. Ez egy 7 hónapos időtartam a 65. születésnapja körül, amikor regisztrálhat a Medicare-re. 3 hónappal a születésnapja előtt kezdődik, magában foglalja a születésnapod hónapját, és 3 hónappal a születésnapod után. Ez idő alatt büntetés nélkül beiratkozhat a Medicare minden részébe.
- Nyílt beiratkozási időszak. A Medicare nyílt beiratkozása október 15-től december 7-ig tart. Ez idő alatt átállhat az eredeti Medicare-ról a C-re, vagy a C-ről vissza az eredeti Medicare-re. Változtathatja a C rész terveit, illetve hozzáadhat, eltávolíthat vagy módosíthat egy D rész terveket.
- Általános beiratkozási időszak. Ez a beiratkozási időszak minden évben január 1-jétől március 31-ig tart. Ez idő alatt beiratkozhat a Medicare-be, ha nem a kezdeti beiratkozási időszak alatt jelentkezett be.
- Különleges beiratkozási időszak. Ha jóváhagyott okból késleltette a Medicare-beiratkozást, később egy speciális beiratkozási időszak alatt beiratkozhat a Medicare-be. A fedezet lejártától vagy a munkaviszony végétől számítva 8 hónap áll rendelkezésére, hogy büntetés nélkül jelentkezzen be.
- Medigap beiratkozás. Ez a 6 hónapos időszak annak a hónapnak az első napja után kezdődik, amikor az eredeti Medicare-re pályázik, vagy 65. születésnapjától kezdődően. Ha elmulasztja ezt a beiratkozási időszakot, előfordulhat, hogy nem tudja megszerezni a Medigap-tervet. Ha mégis kap, akkor magasabb díjakat is fizethet érte.
Ha jelenleg a Medigap, a D vagy a C rész terveit hasonlítja össze, akkor a Medicare terv-összehasonlító eszközével megnézheti, hogy milyen tervek állnak rendelkezésre az Ön lakhelyén, valamint azok költségeit és lefedettségi lehetőségeit.
Mi az ESRD?
Ha veséi megsérülnek, és nem tudják ellátni a munkájukat, akkor veseelégtelenség léphet fel. Az Egyesült Államokban körülbelül 750 000 embernek van ESRD-je. Az ESRD-ben szenvedők az Egyesült Államok Medicare lakosságának 1 százalékát teszik ki, de éves költségvetésének 7 százalékát.
A vesekárosodás leggyakoribb oka a cukorbetegség, amelyet a magas vérnyomás követ. A húgyúti problémák, az autoimmun betegségek, például a lupus, és a genetikai állapotok, például a policisztás vesebetegség vagy az Alport-szindróma is az okot okozhatják.
Még ha van egy vagy több ilyen állapot is, vannak módok a veseelégtelenség megelőzésére. A stratégiák magukban foglalják a szív egészséges táplálkozását, a jó hidratáltságot és a sóbevitel korlátozását.
A veseelégtelenség (ESRD) a vesebetegség utolsó szakasza. Ezen a ponton dialízisre vagy vesetranszplantációra lesz szükség.
A veseelégtelenséget nem lehet orvosolni, miután bekövetkezik. A dialízis és a veseátültetés azonban lehetővé teszi az emberek számára, hogy még ezen állapot mellett is hosszú, boldog és produktív életet éljenek.
Az elvitel
Az ESRD-ben szenvedők bármely életkorban beiratkozhatnak a Medicare-be. A Medicare igénybevételéhez rendszeres dialízisen kell részt vennie, vagy veseátültetésen esett át.
A Medicare különböző részei különböző kezelésekre terjednek ki. Például a fekvőbeteg-dialízist a Medicare A. része, míg a járóbeteg-vagy otthoni dialízist a Medicare B. része fedi le.
Ha 65 évesnél fiatalabb és Medicare-t kap ESRD-ben, akkor a lefedettség 36 hónappal a veseátültetés után, vagy 1 évvel azután válik szükségessé, hogy már nincs szüksége dialízisre.
