A 2000-es évek elején, amikor csak két pszichiáter volt, akik több mint 12 millió embert szolgáltak, Zimbabwének kreatívnak kellett lennie a depresszió kezelésében. Most egy fényes ötlet - a Barátsági Pad - terjed messzire.
Dixon Chibanda több időt töltött Ericával, mint a többi páciense. Nem arról volt szó, hogy problémái súlyosabbak lettek volna, mint másoké - ő csak egy volt a húszas évei közepén járó depressziós nők ezreiből Zimbabwében. Azért volt, mert több mint 160 mérföldet tett meg, hogy találkozzon vele.
Erica egy távoli faluban élt Zimbabwe keleti felvidékén, a mozambiki határ mellett. Családjának nádtetős kunyhóját hegyek vették körül. Hajlamosak voltak olyan kapcsok előállítására, mint a kukorica, csirkéket, kecskéket és szarvasmarhákat tartottak, a tej és a tojás feleslegét a helyi piacon értékesítették.
Erica az iskolában letette a vizsgáit, de nem tudott munkát találni. A családja azt hitte, azt akarta, hogy csak férjet találjon. Számukra a nő szerepe az volt, hogy feleség és anya legyen. Kíváncsi volt, milyen lehet a menyasszony ára. Egy tehén? Néhány kecske? Mint kiderült, az a férfi, akit feleségül remélt, egy másik nőt választott. Erica teljesen értéktelennek érezte magát.
Túl sokat kezdett gondolkodni a problémáin. Újra és újra gondolatok kavarogtak a fejében, és elkezdték homályosítani a körülötte lévő világot. Nem látott pozitívumot a jövőben.
Tekintettel arra, hogy Erica milyen fontossággal bír Chibanda jövőjében, azt lehet mondani, hogy találkozásuk végzetes volt. Valójában ez csak a rendkívül magas esélyek eredménye volt. Abban az időben, 2004-ben, csak két pszichiáter dolgozott a közegészségügyben egész Zimbabwéban, egy országban, ahol több mint 12,5 millió ember él. Mindkettő székhelye Harare, a főváros volt.
A hararei központi kórházban tartózkodó kollégáival ellentétben Chibanda lazán pólóban, farmerben és futóedzőkben öltözött. A pszichiátriai képzés elvégzése után a Zimbabwe Egyetemen utazási tanácsadóként talált munkát az Egészségügyi Világszervezetnél.Amikor új mentálhigiénés jogszabályokat vezetett be Afrika szubszaharai országaiban, arról álmodozott, hogy Harare-ban letelepedik és magánrendelőt nyit - ez a cél szerinte a legtöbb zimbabwei orvosra szakosodva.
Erica és Chibanda körülbelül egy évig havonta találkoztak, egymással szemben ülve az egyszintes kórház épületének kis irodájában. Felírta Ericának egy régimódi antidepresszánst, amit amitriptilinnek hívtak. Bár mellékhatásokkal - szájszárazság, székrekedés, szédülés - jártak, valószínűleg idővel elhalványulnak. Körülbelül egy hónap múlva, remélte Chibanda, hogy Erica jobban képes megbirkózni a nehézségekkel odahaza, a felvidéken.
Leküzdhet néhány életeseményt, bármennyire is súlyos, amikor egyesével vagy kis számban érkeznek. De kombinálva hógolyózhatnak és valami veszedelmesebbé válhatnak.
Erica számára halálos volt. 2005-ben vette életét.
Becslések szerint ma világszerte 322 millió ember él depresszióban, többségük a nem nyugati nemzetek körében. Ez a fogyatékosság legfőbb oka, annak alapján megítélve, hogy hány évet veszítenek el egy betegség miatt, ennek ellenére a betegségben szenvedők csak kis százaléka kap olyan kezelést, amelyről bizonyítottan segít.
Az alacsony jövedelmű országokban, például Zimbabwében az emberek több mint 90 százaléka nem fér hozzá bizonyítékokon alapuló beszélgetési terápiához vagy modern antidepresszánsokhoz. A becslések eltérnek, de egyes magas jövedelmű országokban, például az Egyesült Királyságban is, egyes kutatások azt mutatják, hogy a depresszióban szenvedők körülbelül kétharmadát nem kezelik.
Ahogy Shekhar Saxena, az Egészségügyi Világszervezet Mentális Egészségügyi és Anyagokkal Visszaélési Osztályának igazgatója mondta egyszer: "Ha a mentális egészségről van szó, akkor mindannyian fejlődő országok vagyunk."
Több mint egy évtizeddel később Erica élete és halála Chibanda előtt áll. "Elég sok beteget vesztettem el öngyilkosság miatt - ez normális" - mondja. "De Ericával úgy éreztem, hogy nem tettem meg mindent, amit tudtam."
Hamarosan halála után Chibanda tervei a fejükre kerültek. Ahelyett, hogy saját magángyakorlatot nyitott volna meg - ez egy olyan szerep, amely bizonyos mértékig a gazdagokra korlátozná szolgáltatásait -, egy projektet alapított, amelynek célja a mentális egészségügyi ellátás biztosítása Harare leghátrányosabb helyzetű közösségei számára.
"Olyan emberek milliói vannak, mint Erica" - mondja Chibanda.
Az 1980-as évek végén, a londoni Maudsley Kórházban folytatott pszichiátriai kiképzése során Melanie Abas a depresszió ismert legsúlyosabb formáival szembesült. "Alig ettek, alig mozogtak, alig beszéltek" - mondja Abas, aki jelenleg a londoni King's College nemzetközi mentális egészségének vezető oktatója. "[Ők] nem látták értelmét az életnek" - mondja. - Abszolút, teljesen lapos és reménytelen.
Bármely kezelés, amely feloldhatja a betegség ezen formáját, életmentő lenne. Meglátogatva otthonaikat és háziorvosaikat, Abas megbizonyosodott arról, hogy az ilyen betegek elég sokáig szedik az antidepresszánsok receptjét ahhoz, hogy életbe léphessenek.
Raymond Levy-vel, a Maudsley Kórház késői élet depressziójának specialistájával együttműködve Abas megállapította, hogy a legellenállóbb esetek is reagálhatnak, ha az embereket hosszabb ideig megfelelő gyógyszerrel, a megfelelő dózisban kapják. Amikor ez a csőd nem sikerült, volt egy utolsó lehetősége: elektrokonvulzív terápia (ECT). Bár nagyon rosszindulatú, az ECT hihetetlenül hatékony megoldás kevés kritikus beteg számára.
"Ez sok korai bizalmat adott nekem" - mondja Abas. - A depresszió olyasmi volt kezelhető, amíg kitartottál.
1990-ben Abas elfogadott egy kutatói állást a Zimbabwe Egyetem orvosi iskolájában, és Harare-ba költözött. A maival ellentétben az országnak saját pénzneme volt, a zimbabwei dollár. A gazdaság stabil volt. A hiperinfláció és az ahhoz szükséges készpénz bőröndök több mint egy évtizede voltak. Hararét a Napsütés városának hívták.
Úgy tűnt, hogy a pozitivitás tükröződik az ott élők fejében. Harare város felmérése szerint 4000 járóbetegből kevesebb, mint 1-nél (0,001 százalék) látogatott depresszió. "A vidéki klinikákon a depresszióként diagnosztizált számok még mindig kisebbek" - írta Abas 1994-ben.
Ehhez képest a londoni Camberwellben a nők körülbelül 9 százaléka volt depressziós. Lényegében Abas egy olyan városból költözött, ahol a depresszió elterjedt, és olyan városba költözött, ahol - nyilván - olyan ritka volt, hogy alig vették észre.
Ezek az adatok szorosan illeszkednek a 20. századi elméleti környezetbe. Azt mondták, hogy a depresszió egy nyugatiasodott betegség, a civilizáció terméke. Nem találták mondjuk Zimbabwe hegyvidékén vagy a Viktória-tó partján.
1953-ban John Carothers gyarmati pszichiáter, aki korábban a kenyai Nairobiban, a Mathari Mentális Kórházban dolgozott, jelentést tett közzé az Egészségügyi Világszervezetnek, és ezt állította. Több olyan szerzőt idézett, amelyek az afrikai pszichológiát hasonlították a gyermekekéhez, az éretlenséghez. Egy korábbi írásában pedig összehasonlította az „afrikai elmét” egy európai aggyal, amelyen lobotomia történt.
Biológiailag úgy gondolta, hogy betegei ugyanolyan fejletlenek, mint az általuk lakott országok. A természettel békében élő primitív emberek karikatúrái voltak, a hallucinációk és a boszorkányorvosok lenyűgöző világában éltek.
Thomas Adeoye Lambo, a vezető pszichiáter és a dél-nigériai jorubaiak képviselője azt írta, hogy a Carothers tanulmányai nem voltak más, mint „finom tudományos elfogultsággal dicsőített áltudományos regények vagy anekdoták”. Annyi hiányosságot és következetlenséget tartalmaztak - tette hozzá -, „hogy ezeket már nem lehet komolyan tudományos érdemek értékes megfigyeléseiként bemutatni”.
Ennek ellenére a Carothers-hez hasonló nézetek évtizedek óta visszhangoztak a gyarmatosításban, olyannyira mindennapossá váltak, hogy kissé valósághűnek tartották őket.
"Már maga az elképzelés, miszerint a fejlődő fekete-afrikai nemzetben élő embereknek szükségük lehet a nyugati stílusú pszichiátriára, vagy hasznukra válhat, komolyan elbizonytalanították angol kollégáimat" - írta egy botswanai székhelyű pszichiáter. „Folyton azt mondták, vagy utaltak:„ De bizony nem olyanok, mint mi? A modern élet rohanása, a zaj, a nyüzsgés, a káosz, a feszültség, a sebesség, a stressz mindannyiunkat megőrjít: nélkülük csodálatos lenne az élet. ”
Még akkor is, ha depresszió volt jelen az ilyen populációkban, úgy gondolták, hogy fizikai panaszok révén fejeződik ki, ez a jelenség szomatizálás néven ismert. Ahogy a sírás a szomorúság fizikai kifejeződése, a fejfájás és a szívfájdalom is kialakulhat egy mögöttes - „álarcos” - depresszióból.
A modernitás praktikus metaforája, a depresszió csak egy újabb megosztottság lett a gyarmatosítók és a gyarmatosítottak között.
Abas a robusztus klinikai vizsgálatok hátterével karnyújtásnyira tartotta az ilyen antropológiai nézőpontokat. Harare-ban elmondása szerint nyitott gondolkodása lehetővé tette számára, hogy a múlt véleményétől elzárva folytassa munkáját.
1991-ben és 1992-ben Abas, férje és kollégája, Jeremy Broadhead, valamint egy helyi ápolónők és szociális munkások csoportja 200 háztartást látogatott meg Glen Norahban, egy alacsony jövedelmű, nagy sűrűségű körzetben Harare déli részén. Megkeresték az egyház vezetőit, a lakásügyi tisztviselőket, a hagyományos gyógyítókat és más helyi szervezeteket, megszerezve bizalmukat és engedélyüket, hogy nagyszámú lakossal meghallgassák őket.
Bár Shona, Zimbabwe legelterjedtebb nyelve, a depresszióval kapcsolatban nem volt egyenértékű szó, Abas megállapította, hogy vannak olyan helyi szólások, amelyek úgy tűnik, hogy ugyanazokat a tüneteket írják le.
A hagyományos gyógyítókkal és a helyi egészségügyi dolgozókkal folytatott megbeszélések során csapata ezt megállapította kufungisisa, vagy a „túl sok gondolkodás” volt az érzelmi szorongás leggyakoribb leírása. Ez nagyon hasonlít az angol „rumination” szóhoz, amely leírja a depresszió és a szorongás középpontjában gyakran rejlő negatív gondolkodási mintákat. (Néha együtt diagnosztizálják a „közös mentális rendellenességek”, vagy CMD-k alatt, depressziót és szorongást gyakran együtt tapasztalnak.)
"Bár az összes [társadalmi-gazdasági] feltétel eltérő volt" - mondja Abas -, azt láttam, amit elég klasszikus depressziónak ismertem fel. "
Az olyan kifejezések használata, mint kufungisisa szűrővizsgálati eszközként Abas és csapata megállapította, hogy a depresszió majdnem kétszer olyan gyakoriságú, mint Camberwell hasonló közösségében.
Nem csak fejfájásról vagy fájdalmakról volt szó - hiányzott az alvás és az étvágytalanság. Egyszer élvezetes tevékenységek iránti érdeklődés elvesztése. És mély szomorúság (kusuwisisa), amely valahogy elkülönül a normális szomorúságtól (suwa).
1978-ban George Brown szociológus publikálta A depresszió társadalmi eredete, egy alapvető könyv, amely kimutatta, hogy a munkanélküliség, a szeretteinek krónikus betegségei, a bántalmazó kapcsolatok és a hosszú távú társadalmi stressz egyéb példái gyakran társulnak a nők depressziójához.
Abas arra gondolt, vajon ugyanez igaz-e fél világra Harare-ban, és átvette Brown módszereit. Egy 1998-ban megjelent tanulmányban a felméréseiben erős mintázat mutatkozott. "[Megállapítottuk], hogy valójában az azonos súlyosságú események ugyanolyan mértékű depressziót eredményeznek, függetlenül attól, hogy Londonban élsz, vagy Zimbabwében élsz" - mondja Abas. "Csak Zimbabwében sokkal több ilyen esemény volt."
Az 1990-es évek elején például Zimbabwében a felnőttek közel negyede volt HIV-fertőzött. Gyógyszer nélkül a háztartások ezrei vesztették el gondozóikat, kenyérkeresőiket vagy mindkettőt.
1994-ben Zimbabwében minden 1000 élveszületés után körülbelül 87 gyermek halt meg ötéves kora előtt, ez 11-szer magasabb halálozási arány, mint az Egyesült Királyságé. Egy gyermek halála hátrahagyta a bánatot, a traumát, és - ahogy Abas és csapata megállapította - egy férjet, aki bántalmazhatja feleségét anyai „kudarca” miatt. A helyzet súlyosbítása érdekében az élő emlékezet legsúlyosabb aszályának nevezett ország 1992-ben érte az országot, kiszárítva a folyómedreket, több mint egymillió szarvasmarhát elpusztítva, a szekrényeket üresen hagyva. Mindannyian elszedték magukat.
Kiegészítve Ghána, Uganda és Nigéria korábbi jelentéseivel, Abas munkája klasszikus tanulmány volt, amely segített kimutatni, hogy a depresszió nem nyugatiasodott betegség, amint azt a Carothershez hasonló pszichiáterek gondolták.
Univerzális emberi tapasztalat volt.
Dixon Chibanda gyökerei Mbare-ben vannak, Harare alacsony jövedelmű kerületében, amely egy kőhajításnyira van - közvetlenül a Simon Mazorodze úton - Glen Norah-tól. Nagyanyja sok évig itt élt.
Annak ellenére, hogy fél órányira van a városközponttól, Mbare széles körben Harare szívének számít. (Ahogy egy este megismert pincér fogalmazott: „Ha Harare-ba érkezel, és nem látogatod meg Mbare-t, akkor még nem voltál Harare-ban.”)
Középpontjában az a piac található, ahová az emberek az ország minden részéből érkeznek, hogy élelmiszert, elektromos cikkeket és retro, gyakran hamis ruhákat vásároljanak vagy adnak el. A faházak sora ezrek mentőköve, lehetőség a kikerülhetetlen nehézségekkel szemben.
2005 májusában a kormányzó ZANU-PF párt, Robert Mugabe vezetésével, megindította a Murambatsvina, vagyis a „Szemét kiürítése” műveletet. Az illegálisnak vagy informálisnak tartott megélhetés országos, katonai kényszerítésű eltávolítása volt. Becslések szerint országszerte 700 000 ember él, akik többsége már hátrányos helyzetben van, elveszítették munkájukat, otthonukat vagy mindkettőjüket. Több mint 83 000 négy év alatti gyermeket érintettek közvetlenül.
Azok a helyek, ahol az ellenállás kialakulhatott, mint például a Mbare, szenvedett a legjobban.
A pusztítás az emberek mentális egészségét is megviselte. A munkanélküliség, a hajléktalanság és az éhség eluralkodásával a depresszió talált helyet a csírázáshoz, akár a gyomok a törmelék között. És mivel kevesebb erőforrás áll rendelkezésre a pusztítás következményeinek kezelésére, az embereket a szegénység és a mentális betegségek ördögi körébe zárták.
Chibanda az elsők között mérte meg a Murambatsvina művelet pszichológiai áldozatait. 12 harare-i egészségügyi klinika felmérése után azt találta, hogy az emberek több mint 40 százaléka magas pontszámot ért el a pszichológiai egészségügyi kérdőíveken, amelyek nagy többsége elérte a depresszió klinikai küszöbét.
Chibanda ezeket az eredményeket az Egészségügyi és Gyermekgondozási Minisztérium és a Zimbabwe Egyetem embereivel tartott találkozón mutatta be. "Ezután úgy döntöttek, hogy valamit tenni kell" - mondja Chibanda. - És mindenki valahogy egyetértett. De senki sem tudta, mit tehetnénk.
Mbare-ben nem volt pénz a mentálhigiénés szolgáltatásokhoz. Nem volt lehetőség terapeuták külföldről történő behozatalára. Az ottani nővérek pedig túlságosan elfoglaltak voltak a fertőző betegségek, köztük a kolera, a tuberkulózis és a HIV kezelésével. Bármi is legyen a megoldás - ha valóban létezne ilyen - azt az országban már meglévő szűkös forrásokra kellett alapozni.
Chibanda visszatért az Mbare klinikára. Ezúttal kezet kellett fognia új kollégáival: egy 14 idős nőből álló csoporttal.
Közösségi egészségügyi dolgozóként a nagymamák az 1980-as évek óta Zimbabwe egész területén működő egészségügyi klinikákon dolgoznak. Munkájuk ugyanolyan sokszínű, mint a meglátogatott több ezer család, és magában foglalja a HIV-ben és tbc-ben szenvedő emberek támogatását és a közösségi egészségnevelést.
"Ők az egészség őrzői" - mondja Nigel James, az Mbare klinika egészségfejlesztési tisztje. „Ezeket a nőket nagyon tisztelik. Olyannyira, hogy ha bármit megpróbálunk nélkülük csinálni, akkor az biztosan kudarcot vall. ”
2006-ban arra kérték őket, hogy a depresszióval egészítsék ki a feladataikat. Biztosíthatnának-e alapvető pszichológiai terápiákat a Mbare lakosainak?
Chibanda szkeptikus volt. "Kezdetben arra gondoltam: hogyan működhet ez ezekkel a nagymamákkal?" mondja. „Nem képzettek. Arra gondoltam, nagyon nyugati, orvosbiológiai értelemben: pszichológusokra van szükség, pszichiáterekre van szükség. ”
Ez a nézet általános volt és még mindig az. De Chibanda hamar felfedezte, hogy a nagymamák milyen erőforrást jelentenek. Nemcsak a közösség megbízható tagjai, olyan emberek voltak, akik ritkán hagyták el településüket, hanem az orvosi kifejezéseket kulturálisan visszhangzó szavakká is fordíthatták.
Mivel a klinika épületei már tele vannak fertőző betegségben szenvedő betegekkel, Chibanda és a nagymamák úgy döntöttek, hogy egy fa árnyékában elhelyezett fapad ad megfelelő platformot a projektjükhöz.
Eleinte Chibanda mentálhigiénés padnak nevezte. A nagymamák úgy gondolták, hogy ez túl orvosi hangon hangzik, és aggódnak, hogy senki sem akar ilyen padra ülni. És igazuk volt - senki sem tette. Beszélgetéseik során Chibanda és a nagymamák kitaláltak egy másik nevet: Chigaro Chekupanamazano, vagy, mint ismertté vált, a Barátság padja.
Chibanda elolvasta, hogy Abas és csapata hogyan alkalmazta a pszichológiai terápia rövid formáját, az úgynevezett problémamegoldó terápiát az 1990-es évek elején. Chibanda úgy gondolta, hogy Mbare-re lenne a legmegfelelőbb, egy olyan helyre, ahol a mindennapi problémákat bőségesen megtalálják. A problémamegoldó terápia célja, hogy egyenesen a szorongás lehetséges kiváltó okaihoz vezessen: az élet társadalmi problémáihoz és stresszoraihoz. A betegeket saját megoldásaik felé irányítják.
Ugyanebben az évben, amikor Abas közzétette Glen Norah művét, egy másik darabot helyeztek a Barátság padjává. Vikram Patel, a Harvard Medical School Pershing Square globális egészségügyi professzora és a közösség által vezetett Sangath projekt társalapítója Goa-ban, Indiában Abas kutatását végezte el a szorongás helyi idiómáival, hogy létrehozzon egy szűrőeszközt a depresszió és más gyakori mentális betegségek számára. rendellenességek. Shona Tünet Kérdőívnek, vagy SSQ-14-nek nevezte.
A helyi és az egyetemes keveréke volt kufungisisa és depresszió. És hihetetlenül egyszerű volt. Csak egy tollal és papírral a betegek 14 kérdésre válaszolnak, és egészségügyi dolgozójuk megállapíthatja, hogy rászorulnak-e pszichológiai kezelésre.
Túl sokat gondolkodtak az elmúlt héten? Arra gondoltak, hogy megölik magukat? Ha valaki nyolc vagy több kérdésre igennel válaszolt, úgy ítélték meg, hogy pszichiátriai segítségre szorulnak. Kevesebb, mint nyolc, és nem voltak.
Patel elismeri, hogy ez egy önkényes elhatárolási pont. Ez kihozza a legjobbat egy rossz helyzetből. Kevés egészségügyi szolgáltatást nyújtó országban az SSQ-14 gyors és költséghatékony módszer a kevés kezelés elosztására.
Bár Chibanda olyan tanulmányokat talált, amelyek szerint a közösség tagjainak vagy ápolóinak a mentálhigiénés beavatkozásokkal történő képzése csökkentheti a depresszió terheit Uganda vidékén és Chilében, tudta, hogy a siker nem garantált.
Például Patel, miután az 1990-es évek végén visszaköltözött indiai otthonába, megállapította, hogy a pszichológiai kezelés nem jobb, mint a betegek placebo-kezelése. Valójában a betegek számára a fluoxetin (Prozac) adása volt a legköltséghatékonyabb megoldás.
Chibanda, visszagondolva az Ericával járó ambuláns betegek napjára, tudta, hogy ez nem lehetséges. "Nem volt fluoxetin" - mondja. "Felejtsd el."
2009 végén Melanie Abas a londoni King's College-ban dolgozott, amikor hívást kapott. "Nem ismersz engem" - emlékszik egy férfira. Elmondta neki, hogy Mbare-ban használta a munkáját, és hogy látszott, hogy működik. Chibanda mesélt neki a Barátsági padról, a nagymamákról és a depresszió „hétlépcsős” kezelésének képzéséről, a problémamegoldó terápia formájáról, amelyet Abas 1994-ben az egyik első írásában alkalmazott.
Értesítések erről kufungisisa az egészségügyi klinika váróiban és előcsarnokaiban rögzítették Mbare-ben. Templomokban, rendőrségen és ügyfeleik otthonában a nagymamák megbeszélték munkájukat, és elmagyarázták, hogy a „túl sok gondolkodás” hogyan vezethet rosszulléthez.
2007-ben Chibanda három Mbare klinikán kipróbálta a Barátság padot. Bár az eredmények ígéretesek voltak - 320 betegnél a depressziós tünetek jelentősen csökkentek a padon tartott három vagy több ülés után - még mindig félt Abas elmondása miatt.
Úgy gondolta, hogy az adatai nem elég jók a közzétételhez. Minden beteg csak hat ülést kapott a kispadon, és nem volt nyomon követés. Mi lenne, ha csak egy hónappal a tárgyalás után visszaesnének? És nem volt olyan kontrollcsoport, amely elengedhetetlen annak kizárásához, hogy a páciensnek nemcsak az a haszna származik, ha megbízható egészségügyi dolgozókkal találkozik, és időt tölt a problémáitól.
Abas 1999 óta nem volt Zimbabwében, de mégis mély kapcsolatot érzett azzal az országgal, ahol két és fél évig élt és dolgozott. Nagy örömmel hallotta, hogy munkája folytatódott, miután elhagyta Zimbabwét. Azonnal úgy döntött, hogy segít.
Chibanda 2010-ben Londonba utazott, hogy találkozzon Abasszal. Bemutatta az IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) programmal dolgozó embereknek a Maudsley Kórházban, egy országos projektben, amely pár évvel ezelőtt kezdődött. Abas közben pórul járt az általa küldött adatok felett. Ricardo Araya-val, a chilei Santiagoban folytatott ilyen típusú pszichológiai kezelés alkalmazásának tárgyalásán részt vevő társszerzővel együtt érdemesnek találta közzétenni.
2011 októberében jelent meg a Barátság pad első tanulmánya. A következő lépés a hiányosságok pótlása volt - egy kontroll hozzáadása és egy utókövetés. A zimbabwei egyetem munkatársaival együtt Chibanda támogatást kért egy randomizált, kontrollált vizsgálat lefolytatásához, amelynek során a betegeket Harare-ban két csoportra osztották. Találkozna a nagymamákkal és problémamegoldó terápiát kapna. A másik a szokásos ellátási formában részesülne (rendszeres ellenőrzések, de pszichológiai terápia nélkül).
A hararei 24 egészségügyi klinikán több mint 300 nagymamát képeztek ki a problémamegoldó terápia frissített formájában.
Mivel a szegénység vagy a munkanélküliség gyakran a népek problémájának gyökere volt, a nagymamák segítették ügyfeleiknek a jövedelemtermelés saját formáinak megkezdésében. Néhányan a rokonoktól kértek egy kis kickstartert választott áruk vásárlásához és eladásához, mások pedig újrahasznosított műanyagból (eredetileg Chibanda tényleges nagymamájának ötlete) készített Zee Bags néven ismert kézitáskákat horgoltak.
"Korábban nem volt depressziós beavatkozásuk, ezért ez teljesen új volt az alapellátásban" - mondja Tarisai Bere klinikai pszichológus, aki 150 nagymamát képzett ki tíz klinikán. „Nem gondoltam, hogy megértik, ahogy ők. Nagyon sok szempontból megleptek ... Szupersztárok.
2016-ban, egy évtizeddel a Murambatsvina operáció után, Chibanda és munkatársai közzétették a klinikák eredményeit, 521 ember bevonásával Harare-szerte. Noha az SSQ-14 azonos pontszámmal indul, csak a Barátság padból származó csoport mutatta a depressziós tünetek jelentős csökkenését, jóval a nyolc igenlő válasz küszöbje alá esve.
Természetesen nem mindenki találta hasznosnak a terápiát. Chibanda vagy más képzett pszichológus az egészségügyi klinikákra látogatna, hogy a depresszió súlyosabb formáiban szenvedő betegeket kezelje. És a vizsgálat során az enyhe vagy közepes depresszióban szenvedő betegek 6 százaléka még mindig meghaladta a gyakori mentális rendellenesség küszöbét, és további kezelésre és fluoxetinre irányították őket.
Bár csak az ügyfelek által elmondottak alapján, a családon belüli erőszak is látszólag csökken. Bár ennek számos oka lehet, Juliet Kusikwenyu, az egyik eredeti nagymama azt mondja, hogy ez valószínűleg a jövedelemtermelő rendszerek mellékterméke. Ahogy egy tolmácson keresztül mondja: „Az ügyfelek általában visszatérnek, és azt mondják:„ Ah! Most tulajdonképpen van egy kis tőkém. Még az iskolai díjakat is fizethettem a gyermekemért. Már nem a pénzért harcolunk. ”
Bár a Barátsági pad drágább, mint a szokásos gondozás, mégis megtakarítható. 2017-ben például Patel és goai kollégái bebizonyították, hogy egy hasonló beavatkozás - az úgynevezett Egészséges Tevékenység Program vagy HAP - 12 hónap után valóban nettó költségcsökkenést eredményezett.
Ennek sok értelme van. Nemcsak a depresszióban szenvedők ritkábban térnek vissza az egészségügyi klinikára, ha megfelelő kezelést kapnak, hanem egyre több olyan tanulmány is található, amelyek azt mutatják, hogy a depresszióban szenvedők sokkal nagyobb eséllyel halnak meg más súlyos betegségekben, például HIV-ben, cukorbetegségben , szív- és érrendszeri betegségek és rák. Átlagosan a hosszú távú depresszió körülbelül 11–11 évvel csökkenti az Ön élettartamát, hasonlóan az erős dohányzás hatásához.
A mentális egészség kezelése a gazdasági növekedés kérdése is. Az Egészségügyi Világszervezet nagyon egyértelművé teszi: minden egyes depresszió és szorongás kezelésébe fektetett amerikai dollárért négy dollár hozamot kell érteni, ami 300 százalékos nettó nyereség.
Ennek oka, hogy a megfelelő kezelésben részesülő emberek valószínűleg több időt töltenek a munkahelyen, és produktívabbak lesznek, amikor ott vannak. A mentálhigiénés beavatkozások segíthetnek az embereknek több pénzt keresni, felkészítve őket érzelmi és kognitív képességek fejlesztésére, amelyek tovább javítják gazdasági körülményeiket.
Az igazi teszt az, hogy a projektek, mint a Harare-i Barátsági Pad és a Goai HAP, fenntarthatók-e.
Az eljutás hatalmas feladat. Néhány kis projektnek, amely az egész városra kiterjed, nemzeti, kormányzati kezdeményezéssé kell válnia, amely kiterjedt városokat, elszigetelt falvakat és kultúrákat ölel fel, amelyek ugyanolyan sokfélék, mint a különböző nemzetiségek.
Aztán ott van a terápia minőségének időbeli fenntartásának nagyon is valós kérdése. Michelle Craske, a Los Angeles-i Kaliforniai Egyetem klinikai pszichológiai professzora túl jól tudja, hogy a nem szakemberek gyakran saját terápiás módszereiket építik fel, és nem ragaszkodnak a jól bevált beavatkozásokhoz, amelyekre kiképezték őket. biztosítani.
Miután ápolónőket és szociális munkásokat képzett kognitív viselkedésterápia (CBT) elvégzésére négy amerikai város 17 alapellátási klinikáján, Craske megállapította, hogy még akkor is, ha a foglalkozásokat hangfelvétel készítette, még mindig szándékosan mentek el a pályáról. Emlékszik egy terápiás foglalkozásra, amelyen a laikus egészségügyi dolgozó azt mondta ügyfelének: "Tudom, hogy azt akarják, hogy ezt tedd meg veled, de nem fogom megtenni."
A közösségi irányítású terápiák némi következetességének növelése érdekében Craske szerint a digitális platformok - például laptopok, táblagépek és okostelefonok - használata elengedhetetlen. Nemcsak arra ösztönzik a laikus egészségügyi dolgozókat, hogy kövessék ugyanazokat a módszereket, mint egy képzett szakember, hanem automatikusan nyomon követik az egyes foglalkozásokon történteket.
"Ha hozzáadjuk az elszámoltathatóságot a digitális platformokon keresztül, úgy gondolom, hogy ez egy ragyogó út" - mondja. Enélkül még egy sikeres ellenőrzött tárgyalás is meginghat vagy kudarcot vallhat a jövőben.
Az elszámoltathatóság mellett is csak egy út vezet a fenntarthatósághoz, mondták nekem: a mentális egészség egyesítése az alapellátással. Jelenleg az alacsony jövedelmű országokban a legtöbb közösség által vezetett kezdeményezést civil szervezetek vagy a nyomozók egyetemi támogatásai támogatják. De ezek rövid távú szerződések. Ha az ilyen projektek a közegészségügyi rendszer részét képeznék, és rendszeres költségvetési szeletet kapnának, évről évre folytathatnák azokat.
"Csak így lehet menni" - mondta Patel 2018 júniusában a dubaji világméretű mentális egészségügyi workshopon. "Különben halott vagy a vízben."
Egy tiszta tavaszi reggelen Kelet-Harlemben ültem egy narancssárga padon, amely úgy néz ki, mint egy óriási Lego-tégla, Helen Skipperrel, egy 52 éves nővel, rövid barnás színű raszta, félperemű szemüveges és reszkető hanggal. múltjának hullámvölgyeivel.
"Részt vettem minden New York City által kínált rendszerben" - mondja. „Börtönbe kerültem. A kábítószer-visszaélésből gyógyulok. Mentális betegségből gyógyulok. Hajléktalanszállókon voltam. Aludtam a padokon, háztetőkön. ”
Skipper 2017 óta kortárs felügyelőként dolgozik a Friendship Benches projektnél, amely Chibanda zimbabwei munkáját úgy alakította, hogy illeszkedjen New York város Egészségügyi és Mentálhigiénés Minisztériumához.
Habár a magas jövedelmű ország középpontjában, itt is ugyanazok az események találhatók meg, mint Hararéban: a szegénység, a hajléktalanság, valamint a kábítószer-fogyasztás és a HIV által érintett családok. Egy tanulmány szerint a nők mintegy 10 százalékának és a férfiak 8 százalékának New York-ban kiderült, hogy a depresszió tüneteit tapasztalta a megkérdezésük előtti két hét alatt.
És bár rengeteg pszichiáter van a városban, sokan még mindig nem férnek hozzá - vagy nem tudnak - hozzáférni szolgáltatásaikhoz. Megtanították őket arra, hogy gondjaikat otthon tartsák? Biztosítottak? Tulajdonuk van-e vagy bérelnek ingatlant és van-e társadalombiztosítási számuk? És megengedhetik-e maguknak a kezelésüket?
"Ez kivágja ennek a városnak a nagy részét" - mondja Skipper. "Alapvetően itt vagyunk értük."
Amióta 2017-ben megkezdte szerepét, Skipper és társai mintegy 40 000 emberrel találkoztak New York-ban, Manhattantől Bronxig, Brooklynon át East Harlemig. Jelenleg azt tervezik, hogy kiterjesztik az elérhetőségüket Queensre és Staten Islandre.
2018 januárjában Chibanda Harare nyarától egy fagyos keleti parti télbe utazott. Találkozott új kollégáival és New York City első hölgyével, Chirlane McCray-vel. Elrobbantotta New York polgármestere, Bill de Blasio támogatása, a projekt által elért emberek száma, valamint Skipper és csapata.
Úgy tűnik, hogy Chibanda állandó mozgásban van. A Barátság paddal végzett munkája mellett tanítja a t’ai chi-t, segíti a tanulásban akadályozott gyermekeket új készségek elsajátításában, valamint HIV-pozitív serdülőkkel dolgozik. Amikor Hararéban megismerkedtem vele, gyakran le sem vette a táskáját a válláról, amikor leült.
A 2016-os ellenőrzött tárgyalás óta padokat alapított Zanzibar szigetén Tanzánia keleti partjainál, Malawiban és a Karib-tengeren. Bemutatja csapatainak a WhatsApp üzenetküldő szolgáltatást. Pár kattintással a közösségi egészségügyi dolgozók szöveges üzenetet küldhetnek Chibandának és kollégájának, Ruth Verhey-nek, ha kétségei merülnek fel, vagy ha egy különösen aggasztó ügyféllel van dolga. Remélhetőleg ez a „vörös zászló” rendszer még tovább csökkentheti az öngyilkosságokat.
Chibanda számára a legnagyobb kihívást továbbra is a saját országa jelenti. 2017-ben támogatást kapott a Barátsági padok kísérleti céljára a dél-keleti Zimbabwében fekvő Masvingo várost körülvevő vidéki területeken. Akárcsak Mbare esetében, a dombok és a borpiros msasa fák e régiója azt állítja, hogy Zimbabwe igazi szíve.
A 11. és 15. század között az ős shona nép hatalmas várost épített, amelyet kőfalak vettek körül, amelyek helyenként több mint 11 méter magasak. Nagy Zimbabwe néven vált ismertté. Amikor az ország 1980-ban függetlenné vált az Egyesült Királyságtól, a Zimbabwe nevet - azaz „nagy kőházakat” - választották a világ e csodájának tiszteletére.
De éppen ez a történelem olyan nehézzé teszi Chibanda munkáját, hogy itt érvényesüljön. Ami Masvingo lakosságát illeti, kívülálló, a nyugati nyugati lakos a fővárosban, amely szokásaiban közelebb áll az egykori gyarmatokhoz, mint Nagy Zimbabwéhez.
Bár Chibanda beszél Shona, ez egy egészen más nyelvjárás.
Ahogy Chibanda egyik kollégája, aki a vidéki Friendship Bench projektben dolgozik, azt mondja nekem: "Könnyebb ezt bevezetni New Yorkba, mint Masvingo-ba."
"Ez az igazi teszt" - mondja Chibanda kollégáinak, miközben egy ovális alakú asztal körül ülnek, mindegyik előtt nyitott laptop van. "Fenntartható-e egy vidéki program a világ ezen részén?"
Túl korai tudni. Világos, hogy hasonlóan korábbi projektjeihez és Abas 1990-es évekbeli eredeti munkájához, a helyi közösség és érdekeltjei is minden lépésben részt vesznek. 2018 júniusától a masvingói közösségi egészségügyi dolgozókat képezik.
Noha a folyamat rutinszerűvé válik, ez a vidéki Barátság Pad projekt különleges helyet foglal el Chibanda számára. Betege, Erica a magasban, Masvingótól keletre feküdt és halt meg, ahol az ilyen szolgálatok megmenthették az életét. Mi lenne, ha nem kellene fizetnie Harare buszjáratának? Kizárólag régimódi antidepresszánsokra kellett támaszkodnia? Mi lenne, ha a fa árnyékában lévő fapadhoz sétálhatna, és helyet foglalhatna közösségének megbízható tagja mellett?
Az ilyen kérdések még mindig sújtják Chibanda elméjét, még akkor is, amikor halála után több mint egy évtizedig beszélünk. Nem tudja megváltoztatni a múltat. De növekvő nagymamacsoportjával és társaival kezdi átalakítani depressziós emberek ezreinek jövőjét szerte a világon.
Az Egyesült Királyságban és az Ír Köztársaságban a szamaritánusokkal a 116 123 telefonszámon lehet kapcsolatba lépni. Az Egyesült Államokban a National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel és Melanie Abas támogatást kapott a Wellcome-tól, a Mosaic kiadótól.
Ez cikk először jelent meg Mozaik és itt újra kiadják Creative Commons licenc alatt.
.jpg)
