- A Medicare Advantage terv nem dobhat el egészségi állapot vagy betegség miatt.
- Ha azonban nem fizeti be prémiumait egy meghatározott türelmi időn belül, akkor a terve eleshet.
- Elvesztheti a tervét is, ha azt már nem a biztosítótársaság kínálja, nem újítja meg a Medicare & Medicaid Services központja, vagy ha nem érhető el az Ön területén.
- Ha Ön a végstádiumú vesebetegség miatt alkalmatlan a rendszeres Medicare Advantage programra, akkor jogosult lehet egy speciális igényű tervre.
Ha jelenleg rendelkezik Medicare Advantage tervvel, akkor aggódhat, hogy a körülmények megváltozása a terv elvetését és lefedettség nélkül hagyhatja Önt.
A jó hír az, hogy a Medicare Advantage egészségi állapot vagy betegség miatt nem dobhat el. De más okokból is el lehet veszíteni a lefedettséget.
Például, ha nem fizeti be prémiumait a terv türelmi idején belül a nemfizetésért, akkor kieshet. A terved akkor is eldobhat, ha már nem kínálják fel az Ön területén vagy a Medicare-en keresztül.
Olvassa el, ha többet szeretne megtudni arról, hogy a Medicare Advantage tervek miért szüntethetik meg lefedettségét, hogyan találhat új tervet, és még sok minden mást.
Mi az a Medicare Advantage terv?
A Medicare Advantage (C. rész) egyfajta egészségbiztosítás, amelyet magán biztosító társaságoktól vásárolnak. Általában extra lefedettséget nyújt az eredeti Medicare (A. és B. rész) kínálatán túl. A Medicare Advantage tervek eltérőek, de a legtöbb a vényköteles gyógyszerek lefedettségét, valamint a látást és a fogorvosi ellátást foglalja magában.
A Medicare Advantage tervek garantáltan megjelennek. Ez azt jelenti, hogy garantáltan elfogadja a tervet, feltéve, hogy a terv szolgáltatási területén él, és jogosult az eredeti Medicare-re. Az egyetlen kivétel ez alól a szabály alól, ha végstádiumú vesebetegségben szenved (ESRD), amelyet később részletesebben megvitatunk.
Lehet, hogy többféle Medicare Advantage terv közül választhat. Ezeket az alábbiakban részletesen megvizsgáljuk.
Egészségügyi Fenntartó Szervezet (HMO)
A HMO-k megkövetelik, hogy orvosokat, kórházakat és más szolgáltatókat vegyenek igénybe, amelyek egy adott hálózaton belül vannak, a sürgősségi esetek kivételével.
Előnyben részesített szolgáltatói szervezet (PPO)
A PPO-k lehetővé teszik orvosok, kórházak és más szolgáltatók igénybevételét, amelyek mind egy adott hálózaton belül, mind azon kívül találhatók. Ne feledje, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók általában többe kerülnek.
Speciális igények (SNP)
Az SNP-k lefedettséget biztosítanak a korlátozott jövedelmű és sajátos egészségi állapotú emberek számára. Ezek közé tartozik a krónikus állapotok és betegségek széles skálája, beleértve a demenciát, a cukorbetegséget, az ESRD-t és a szívelégtelenséget.
Az SNP-k a lakóépületekben, például az idősek otthonában tartózkodók és az otthoni ápolásra jogosultak számára is rendelkezésre állnak.
Ráadásul az SNP-k tartalmazzák a vényköteles gyógyszerek lefedettségét.
Orvosi megtakarítási számla (MSA)
Ezek a tervek magasan levonható biztosítási terv lehetőségeket ötvöznek egy orvosi megtakarítási számlával, amelyet kifejezetten az egészségügyi költségek fedezésére használ. Az MSA-k nem tartalmazzák a vényköteles gyógyszerek lefedettségét.
Privát szolgáltatás-díj (PFFS)
A PFFS egy speciális fizetési terv, amely rugalmasságot kínál a szolgáltatók számára. A PFFS segítségével minden olyan Medicare által jóváhagyott szolgáltatót láthat, aki elfogadja a fizetési feltételeket és hajlandó kezelni Önt. Sok PFFS-es tervvel rendelkező személy is beiratkozik a Medicare D részébe vényköteles gyógyszerek lefedésére.
Medicare Advantage és ESRD
Az új beiratkozók garantált elfogadási szabálya alól kivételt jelentenek azok, akik ESRD-vel rendelkeznek. Ha Önnek ESRD-je van, és nem végeztek veseátültetést, előfordulhat, hogy nem választhatja ki a kívánt Medicare Advantage tervet.
Van néhány lehetősége, például az SNP-k. Az eredeti Medicare az ESRD-ben szenvedők számára is elérhető.
Ha az ESRD-t a Medicare Advantage terv során fejlesztik ki, akkor a diagnózisa miatt nem esnek el. Ha a jelenlegi Medicare Advantage terv bármilyen okból elérhetetlenné válik, egyszeri lehetőséget kap egy másik Medicare Advantage terv választására.
Miért veszíthetem el a Medicare Advantage tervemet?
A Medicare Advantage tervek általában évente automatikusan megújulnak. Bizonyos esetekben azonban vége lehet a tervnek vagy a lefedettségnek. Ha ez megtörténik, értesítést kap a terv szolgáltatójától, a Medicare-től vagy mindkettőtől.
A következő szakaszok részletesen ismertetik a Medicare Advantage terv elvesztésének okait.
A szerződés megújítása
Minden Medicare Advantage terv egy éves felülvizsgálati és megújítási folyamaton megy keresztül a Medicare & Medicaid Services Centers (CMS) részéről. Előfordulhat, hogy a CMS úgy dönt, hogy leállít egy konkrét tervet. A biztosító dönthet úgy is, hogy megszünteti a tervet, és elérhetetlenné teszi az eredeti Medicare-kedvezményezettek számára.
Ha beiratkozik egy Medicare Advantage tervbe, amelyet bármilyen okból megszüntetnek, akkor a terv nem megújult értesítést kap. Értesíteni fogja, hogy terve a következő naptári év januárjában elhagyja a Medicare-t, és tájékoztatást nyújt a lefedettség lehetőségeiről.
A megújítási értesítésnek októberben kell megérkeznie. Majd novemberben kap egy második levelet. Ez emlékeztet arra, hogy a jelenlegi terven belüli lefedettség hamarosan megszűnik.
December 31-ig kell választania egy másik tervet. Ha erre az időpontra nem választ egyet, akkor automatikusan beiratkozik az eredeti Medicare-be. Az eredeti Medicare-lefedettség január 1-jén kezdődik.
Tervezze meg a változásról szóló éves értesítést
Ha rendelkezik Medicare Advantage tervvel, minden szeptemberben kap egy levelet, amely ismerteti a terv bármilyen változását.
Az éves változás-értesítést közvetlenül a biztosítója kapja, nem pedig a Medicare. Ez elmagyarázza azokat a változásokat, amelyekre számíthat, a következő naptári év januárjától kezdődően.
Ezek a változások tartalmazhatják a terv szolgáltatási területének frissítését. Ha olyan területen él, amelyre már nem terjed ki, akkor ki kell választania egy új tervet, amely a területét szolgálja. Ha nem választ egyet, akkor automatikusan beiratkozik az eredeti Medicare-be. Az eredeti Medicare-lefedettség január 1-jén kezdődik.
Költözés (címváltozás)
Ha költözik, ellenőrizze, hogy az új címe nem tartozik-e a terv szolgáltatási területe alá. Ne feltételezzük, hogy a lefedettség folytatódik, még akkor is, ha nem távolodik el a jelenlegi címétől.
A legtöbb esetben a költözés speciális beiratkozási időszakot vált ki, amely általában a költözés dátumától számított 3 hónapig tart. Ez idő alatt választhat másik tervet.
Nemfizetés
Ha abbahagyja a terv prémiumával történő befizetést, akkor végül elveszíti a lefedettséget. Minden biztosító másként kezeli ezt a helyzetet, de általában ajánlásokat tehet a fedezeti lehetőségeiről.
Ha gondjai vannak a díjak kifizetésével, vegye fel a kapcsolatot a biztosítója ügyfélszolgálatával vagy az ügyfélszolgálattal, és értesítse őket. Bizonyos helyzetekben együttműködhetnek veled a fizetési lehetőségeken, vagy a lefedettség irányába mutatnak, amelyet megengedhet magának, vagy prémiummentes.
Ki jogosult a Medicare Advantage tervre?
Ha jogosult az eredeti Medicare-re, akkor valószínűleg Medicare Advantage (C. rész) tervre lesz jogosult. Számos Medicare Advantage terv közül választhat. Ne feledje, hogy mindegyik meghatározott területeket szolgáltat, és csak olyan tervet kaphat, amely az Ön területén elérhető.
Az eredeti Medicare 65 éves és idősebb emberek számára áll rendelkezésre, feltéve, hogy vagy amerikai állampolgárok, vagy hosszú távú lakosok. A Medicare minden korosztály számára elérhető, akik bizonyos fogyatékossággal vagy egészségi állapottal rendelkeznek.
A Medicare Advantage terv nem tagadhatja meg a lefedettséget a már meglévő egészségi állapot miatt. Jelentkezéskor ki kell töltenie egy rövid kérdőívet az egészségéről és az Ön által szedett gyógyszerekről. Azt is megkérdezik, hogy van-e jelenleg ESRD-je.
Ha ESRD-vel rendelkezik, akkor valószínűleg információt kap az SNP-be való beiratkozásról. Ha az Advantage tervbe való beiratkozás után kialakul az ESRD, akkor megtarthatja a tervét. Lehetőséget kap arra is, hogy váltson SNP-re, ha úgy érzi, hogy ez jobban megfelel az Ön számára.
2021-ben bekövetkező változások2016-ban a kongresszus elfogadta a 21. századi gyógymódokról szóló törvényt, amely kiterjeszti a terv opcióit az ESRD-ben szenvedők számára. Az új törvény lehetővé teszi, hogy az ESRD-ben szenvedő egyének 2021. január 1-jétől jogosultak legyenek a Medicare Advantage tervekre.
Ha Ön is jogosult egy SNP-re, mégis előnyben részesítheti az ilyen típusú terv lefedettségét. Nyílt beiratkozás előtt tekintse át a környéken elérhető különböző terveket, és válassza ki azt, amelyik a legjobban megfelel a lefedettségi igényeknek és az anyagi helyzetnek.
Mi az SNP?
Az SNP-k célja, hogy egészségbiztosítási fedezetet nyújtsanak azoknak az embereknek, akik jogosultak a Medicare-re, és megfelelnek a következő kritériumok legalább egyikének:
- Fogyatékossággal élő vagy krónikus betegségben vagy egészségügyi állapotban van.
- Idősek otthonában vagy más típusú tartós gondozási intézményben él.
- Otthoni ápolásra van szüksége.
- Ön jogosult a Medicare és a Medicaid szolgáltatásokra egyaránt.
Ha van SNP-je, akkor minden orvosi igényét és ellátását a terven keresztül koordinálja.
Az SNP-k a rendelkezésre állás szempontjából különböznek. Nem minden terv érhető el minden helyi területen vagy államban.
Ha az igényei megváltoznak, és már nem jogosult az SNP-re, akkor a lefedettség egy adott türelmi időn belül megszűnik, amely tervenként változhat. A türelmi időszak alatt be tud jelentkezni egy másik tervbe, amely jobban megfelel az aktuális igényeinek.
Három típusú SNP létezik. Mindegyiket úgy tervezték, hogy megfeleljenek egy adott embercsoport igényeinek.
Krónikus állapotú speciális szükségletek (C-SNP)
A C-SNP-k fogyatékossággal élő vagy krónikus betegségben szenvedőknek szólnak.
A Medicare SNP-k az egyes tervekben való tagságot csak bizonyos embercsoportokra korlátozzák, például bizonyos betegségben szenvedőkre. Például egy SNP-csoport csak HIV-ben vagy AIDS-ben szenvedők számára lehet nyitott. Egy másik csak azokat veheti fel, akik krónikus szívelégtelenségben, végstádiumú májbetegségben vagy autoimmun rendellenességekben szenvednek.
Ez a szint a fókuszban segít minden terv elkészítésében egy olyan formulát, amely hozzáférést biztosít a tagok számára szükséges gyógyszerekhez. Ez segít a tagoknak hozzáférni bizonyos orvosi kezelésekhez, amelyekre szükségük lehet.
Intézményi speciális igényű tervek (I-SNP)
Ha 90 napos vagy annál hosszabb ideig tartózkodik egészségügyi intézményben, akkor jogosult az I-SNP-re. Ezek a tervek olyan személyekre vonatkoznak, akik idősek otthonában, pszichiátriai ellátó intézményekben és más hosszú távú létesítményekben laknak.
Kettős támogatható speciális igényű tervek (D-SNP)
Ha jogosult mind a Medicare, mind a Medicaid szolgáltatásra, akkor jogosult lehet D-SNP-re is. A D-SNP-ket arra tervezték, hogy a nagyon alacsony jövedelmű és egyéb problémákkal küzdő személyeket optimális támogatásban és orvosi ellátásban részesítsék.
Mit tegyek, ha a tervem megváltozik?
Ha megváltozik a Medicare Advantage terv, akkor lehetőséget kap arra, hogy regisztráljon egy új tervbe, vagy visszatérjen az eredeti Medicare-hez.
Érdemes maradni a már meglévő tervszolgáltatónál, de válasszon egy másik tervet a környékén. Vagy mehet egy másik biztosítóval vagy típusú típussal, például egy D rész szerinti terv plusz a Medigap lefedettséggel.
Mikor kell beiratkozni egy új tervbe
Ha a terv megváltozik, akkor egy speciális beiratkozási időszak általában 3 hónapig lesz elérhető. Ez idő alatt áttekintheti a tervbeállításait és regisztrálhat egy új tervre. Összehasonlíthatja a Medicare Advantage terveket és a Medicare D rész terveket a Medicare webhelyén található eszközön keresztül.
A nyitott regisztráció során új csomagba is beiratkozhat. Erre minden évben október 15. és december 7. között kerül sor. Ha elmulasztja a speciális beiratkozási ablakot és a nyitott beiratkozást, a lefedettség automatikusan folytatódik az eredeti Medicare-n keresztül.
Mivel a Medicare Advantage terve már nem lesz aktív, a Medicare Advantage nyílt beiratkozása során nem fog tudni új Advantage tervbe beiratkozni. Ez minden évben január 1-jétől március 31-ig zajlik azoknak az embereknek, akik aktív Medicare Advantage tervvel rendelkeznek.
Beiratkozhat egy új tervbe a Medicare.gov webhelyen vagy az új terv szolgáltatóján keresztül.
Tippek a megfelelő terv megtalálásához
- Döntse el, hogy milyen típusú egészségügyi és orvosi szolgáltatások a legfontosabbak az Ön számára. Néhány terv hozzáférést biztosít az edzőtermekhez és az egészségügyi létesítményekhez. Mások az Egyesült Államokon kívül nyújtanak sürgősségi egészségügyi ellátást.
- Készítsen listát a kívánt orvosokról és szolgáltatókról, hogy megbizonyosodhasson arról, hogy szerepelnek-e az Ön által fontolgatott tervek szolgáltatói listáján.
- Ellenőrizze, hogy az Ön által rendszeresen szedett gyógyszerek szerepelnek-e a terv receptúrájában, a vényköteles gyógyszerek felsorolásában.
- Döntse el, hogy szüksége van-e a fog- és látásvédelemre.
- Összeadja az orvosi kezelésekre fordított összeget évente, hogy kiderüljön, mennyit engedhet meg Medicare-tervre.
- Gondoljon a következő év lehetséges egészségügyi körülményeire vagy aggályaira.
- Hasonlítsa össze az Ön területén elérhető terveket itt.
Az elvitel
- A Medicare Advantage tervek egészségi állapota miatt nem dobhatnak el.
- Lehet, hogy kiesik a Medicare Advantage tervből, ha az elérhetetlenné válik, vagy ha már nem szolgálja az Ön területét.
- Esetleg kieshet a Medicare Advantage tervből is, ha nem teljesíti fizetéseit egy megállapodott türelmi időn belül.
