- Ha nem ért egyet a Medicare-büntetéssel, pótdíjjal vagy olyan döntéssel, amely nem fedezi az Ön ellátását, joga van fellebbezni.
- Az eredeti Medicare (A és B rész), a Medicare Advantage (C rész) és a Medicare D rész tervek mindegyike több szintű fellebbezéssel bír.
- A Medicare értesítései tájékoztatják Önt az esetére vonatkozó határidőkről és dokumentumokról.
- Segítséget kaphat a fellebbezés benyújtásához orvosától, családtagjaitól, ügyvédjeitől vagy jogvédőitől.
Medicare kedvezményezettként bizonyos jogokkal rendelkezik. Az egyik a fellebbezési jog egy Medicare-határozat ellen, amely szerinted igazságtalan vagy veszélyezteti az egészségét.
A Medicare fellebbezési eljárásnak több szintje van. Bár a folyamat időbe telhet, számos lehetőséget kínál álláspontjának ismertetésére és a követelés alátámasztására szolgáló dokumentumok rendelkezésre bocsátására.
Ebben a cikkben áttekintjük a fellebbezési folyamatot, a fellebbezés benyújtásának lépéseit és tippeket a fellebbezés elnyeréséhez.
Mikor kell fellebbezést benyújtanom a Medicare-hez?
A Medicare eldönti, hogy mely szolgáltatások, gyógyszerek és felszerelések vonatkoznak rá. Nem biztos, hogy mindig egyetért a Medicare döntéseivel.
Ha a Medicare nem hajlandó fedezni olyan gondozást, gyógyszeres kezelést vagy felszerelést, amelyet Ön és egészségügyi szolgáltatója orvosilag szükségesnek tart, fellebbezést nyújthat be.
Akkor is fellebbezést nyújthat be, ha a Medicare úgy dönt, hogy késedelmes beiratkozási büntetést vagy prémium pótdíjat számít fel Önnek.
Kaphat egy űrlapot, amelyet úgy hívnak, hogy az előzetes kedvezményezett értesítése a fedezetről (ABN). Ez az űrlap általában az Ön egészségügyi szolgáltatójától származik, és tudatja Önnel, hogy Ön - nem a Medicare - felelős a szolgáltatásért vagy a berendezésért történő fizetésért.
Ennek az értesítésnek más neve is lehet, a szolgáltató típusától függően.
Néha a Medicare tudatja veled, hogy megtagadja egy szolgáltatás, gyógyszer vagy berendezés lefedettségét, miután megkapta ezt a szolgáltatást, gyógyszert vagy berendezést.
Ebben az esetben kap egy Medicare összefoglaló értesítést, amely tájékoztatja Önt arról, hogy a Medicare nem fedezte teljes mértékben az Ön által kapott ellátást.
Amellett, hogy azt mondják, hogy a Medicare nem fedi le vagy nem fedi le a szolgáltatásait, ezeknek a dokumentumoknak meg kell magyarázniuk a Medicare döntésének okait. Utasításokat is meg kell kapnia arról, hogyan lehet fellebbezni a döntés ellen, ha nem ért egyet vele, vagy úgy gondolja, hogy hiba történt.
Hogyan néz ki a Medicare fellebbezési folyamata?
Ha nem ért egyet a Medicare határozattal, akkor több esélye van a konfliktus megoldására. Az eredeti Medicare szolgáltatásainak öt szintű fellebbezési lehetősége van, és az igényét több különböző független szervezet is meghallgathatja és felülvizsgálhatja.
Itt vannak a fellebbezési folyamat szintjei:
- 1. szint. A fellebbezését a Medicare adminisztratív vállalkozó vizsgálja felül.
- 2. szint. A fellebbezését minősített független vállalkozó vizsgálja felül.
- 3. szint. A fellebbezést a Medicare meghallgatások és fellebbezések hivatala vizsgálja felül.
- 4. szint. A fellebbezését a Medicare Fellebbezési Tanács vizsgálja felül.
- 5. szint. A fellebbezését egy szövetségi kerületi bíróság vizsgálja felül.
Amint láthatja, ha a fellebbezése nem sikerül először, folytathatja a következő szinteket. Ehhez azonban türelem és kitartás kell. Jó hír, hogy ha a fellebbezés harmadik szintjére lép, akkor sokkal nagyobb esélye van a sikerre.
Minden döntési szinten útmutatást kap arról, hogyan lehet továbblépni a fellebbezés következő szintjére, ha nem ért egyet a legújabb döntéssel. Az utasítások információkat tartalmaznak arról, hogy hol, mikor és hogyan kell a következő fellebbezési szintre lépni.
Melyek az eredeti Medicare fellebbezésének lépései?
Miután értesítést kapott, hogy a Medicare A. vagy a Medicare B. része nem fizet, vagy nem fog fizetni valamiért, amire szüksége van, elkezdheti a fellebbezési eljárást.
Ezután végigvezetjük Önt a folyamat minden lépésén.
1. lépés
Írásbeli kérelmet nyújt be, amelyben a Medicare-t kéri, hogy vizsgálja felül a döntését.
Ezt megteheti levél írásával vagy egy újratervezési kérelem nyomtatványának benyújtásával a környékbeli Medicare adminisztratív vállalkozónál. A címet fel kell tüntetni a Medicare összefoglaló értesítésében.
Ha levelet küld, kérelmében adja meg a következő információkat:
- nevét és címét
- a Medicare számod (a Medicare kártyádon látható módon)
- azokat az árucikkeket, amelyekért a Medicare-t fizetni szeretné, és a szolgáltatás vagy a cikk megkapásának dátumát
- képviselőjének neve, ha valaki segít a követelésének kezelésében
- részletes magyarázat arról, hogy miért kell a Medicare-nek fizetnie a szolgáltatásért, a gyógyszerért vagy a tárgyért
2. lépés
60 napon belül meg kell kapnia a választ a Medicare újratervezési értesítésével.
Ha a Medicare adminisztratív vállalkozó elutasítja igényét, folytathatja a fellebbezés következő szintjét. Az újradefiníciós értesítés felsorolja a fellebbezés benyújtására vonatkozó utasításokat.
3. lépés
Harmadik fellebbezést nyújthat be az Ön területén szakképzett független vállalkozóhoz. Ezt az újradefiniálási értesítésben feltüntetett dátumtól számított 180 napon belül kell megtennie.
Szükség esetén frissítse az összes orvosi nyilvántartást, és írásban nyújtsa be felülvizsgálati kérelmét. Használhatja a Medicare Reconsideration Request űrlapot, vagy levelet küldhet a Medicare újradefiniálási értesítésében szereplő címre.
4. lépés
60 napon belül válaszolnia kell a minősített független vállalkozóra. Ha nem az Ön javára döntöttek, meghallgatást kérhet a közigazgatási jogi bíró vagy egy ügyvédi bíró előtt a Medicare meghallgatások és fellebbezések irodájában.
Ha a minősített független vállalkozó a 60 napos határidőn belül nem küldött Önnek döntést, akkor a követelését továbbíthatja a Medicare meghallgatások és fellebbezések hivatalának.
Ebben az esetben értesítést kell kapnia a minősített független vállalkozótól, amely tájékoztatja Önt arról, hogy fellebbezéséről a meghatározott időtartamon belül nem dönt.
5. lépés
A Medicare meghallgatások és fellebbezések hivatalának 90–180 napon belül kell határozatot hoznia. Ha nem ért egyet a döntéssel, kérheti a Medicare Fellebbviteli Tanács felülvizsgálatát.
A Medicare meghallgatások és fellebbezések hivatalának döntésétől számított 60 napon belül írásban kell benyújtania a kérelmet, vagy be kell nyújtania a közigazgatási jogi bíró (ALJ) határozatának felülvizsgálatára irányuló kérelmet.
A fellebbezést elektronikus úton is benyújthatja.
6. lépés
Ha a Medicare Fellebbviteli Tanács döntése nem kedvez Önnek, az ügyet a szövetségi kerületi bíróság bírája elé terjesztheti. A Medicare által fizetendő pénzösszegnek meg kell felelnie egy meghatározott összegnek, hogy bírósághoz fordulhasson.
Ha a tanács arról tájékoztatja Önt, hogy az előírt határidőn belül nem tud döntést hozni, ügyét a szövetségi bíróság elé terjesztheti.
Ha fellebbezését a következő szintre emeli, a tanács döntésétől számított 60 napon belül be kell nyújtania a keresetet a szövetségi bírósághoz.
Ne feledje, hogy a fellebbezési folyamat során bármikor a Medicare megpróbál megállapodást elérni Önnel.
Itt van egy rövid útmutató az eredeti Medicare-igények fellebbezési folyamatához:
Mik a fellebbezés benyújtása a C. és a D. részhez?
A Medicare C rész (Medicare Advantage) és a Medicare D rész magánbiztosítási tervek. Amikor beiratkozott ezekre a tervekre, kapnia kell egy útmutatót, amely tájékoztatja Önt jogairól és a fellebbezési folyamatról.
Olvassa el ezt az útmutatót, vagy forduljon a terv rendszergazdájához, hogy megismerje a konkrét terv fellebbezési folyamatának menetét.
Itt található egy áttekintés arról, hogyan néz ki a fellebbezési eljárás a Medicare Advantage és a D rész tekintetében:
Hogyan nyújtsam be a gyors fellebbezést?
Ha hosszabb fellebbezési eljárás károsítja az egészségét, kérhet egy gyorsított (gyorsított) fellebbezést. Két gyakori esetet fogunk áttekinteni, amikor esetleg gyors fellebbezést kell benyújtania.
Ha a gondozása véget ér
Ha értesítést kapott arról, hogy egy kórház, szakképzett ápolási intézmény, otthoni egészségügyi ügynökség, rehabilitációs intézmény vagy hospice intézmény véget vet az ellátásnak, akkor joga van egy gyorsabb fellebbezési eljáráshoz.
A szövetségi kormány előírja, hogy a kórházak és egyéb fekvőbeteg-ellátó intézmények értesítsék Önt, mielőtt a szolgáltatásai véget érnek.
Amint értesítést kap arról, hogy elbocsátják, vegye fel a kapcsolatot a kedvezményezettel és a családcentrikus ellátásminőség-javító szervezettel (BFCC-QIO). Az elérhetőségeket és a fellebbezés benyújtására vonatkozó utasításokat a közlemény tartalmazza.
Ha kórházban kezelik, akkor a felmentés időpontjáig gyors fellebbezést kell kérnie.
Miután a minősített független vállalkozót tájékoztatták arról, hogy fellebbezni szeretne az ellátás befejezéséről szóló határozat ellen, az felülvizsgálja a körülményeit és döntést hoz, általában 24 órán belül. Ha a minősített független vállalkozó nem az Ön javára dönt, akkor nem kell fizetnie a létesítményben töltött további napért.
Fellebbezhet az elutasítás ellen, de 12:00 óráig fellebbezést kell benyújtania. a döntés meghozatalát követő napon.
Ha az ellátásod csökken
Ha szakképzett ápolóintézetben vagy házi egészségügyi ügynökségnél kezelik, a létesítmény értesítheti Önt, hogy a Medicare nem fizeti az ellátás egy részét, és tervezik csökkenteni a szolgáltatásait.
Ha ez megtörténik, akkor az alábbiak egyikét kapja meg:
- szakképzett ápolási létesítmény előzetes kedvezményezettjei
- házi egészségügyi előrelépés kedvezményezett közleménye
- a Medicare Noncoverage közleménye
Ha rendelkezik Medicare Advantage tervvel, kapcsolatba kell lépnie a tervével, és be kell tartania a gyorsított fellebbezés benyújtására vonatkozó irányelveket.
Ha eredeti Medicare-je van, három lehetősége van:
- Kérjen „igénylési számlázást”. Itt folytatja az ellátást mindaddig, amíg az egészségügyi szolgáltató ki nem számlázza a Medicare-t, és a Medicare megtagadja a lefedettséget. Ha a Medicare nem fedezi az Ön gondozását, akkor elkezdheti a fellebbezési eljárást.
- Fizesse folyamatos gondozását zsebből.
- Végezze el a jelenlegi szolgáltató gondozását, és keressen más szolgáltatót, aki kezelheti Önt.
Egy otthoni egészségügyi ügynökség elutasíthatja az igény szerinti számlázás iránti kérelmét, ha:
- Orvosa úgy gondolja, hogy már nincs szüksége ellátásra.
- Nincs elég személyzetük a kezelés folytatásához.
- Nem biztonságos, ha a saját otthonában kezelnek.
Melyek a legjobb tippek a fellebbezésem elnyerésére?
Ha úgy gondolja, hogy igazságtalanul megtagadták tőled a szükséges egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, éljen a fellebbezés jogával. A siker esélyének növelése érdekében érdemes kipróbálni a következő tippeket:
- Figyelmesen olvassa el az elutasító leveleket. Minden elutasító levélben meg kell magyarázni azokat az okokat, amelyek miatt a Medicare vagy egy fellebbviteli bizottság elutasította az Ön igényét. Ha nem érti a levelet vagy az okokat, hívja a 800-MEDICARE (800-633-4227) telefonszámot, és kérjen magyarázatot. Az elutasító levelek a fellebbezés benyújtására vonatkozó utasításokat is tartalmaznak.
- Kérjen segítséget egészségügyi szolgáltatóitól a fellebbezés elkészítéséhez. Kérheti orvosát vagy egészségügyi szolgáltatóját, hogy ismertesse állapotát, körülményeit vagy szükségleteit egy levélben, amelyet a fellebbezéssel együtt nyújthat be. Azt is kérheti egészségügyi szolgáltatóitól, hogy adjanak meg minden olyan igazoló dokumentumot, amely alátámasztja az állítását.
- Ha segítségre van szüksége, fontolja meg egy képviselő kinevezését. Ügyvéd, barát, orvos, ügyvéd vagy családtag segíthet a fellebbezés kezelésében. Ha segítségre van szüksége a Medicare fellebbezésének előkészítésében, akkor ki kell töltenie a kinevezési képviselő űrlapot. Ha írásban kommunikál a Medicare céggel, nevezze meg képviselőjét levélben vagy e-mailben.
- Tudja, hogy jogi képviseletet alkalmazhat. Ha ügye meghaladja a kezdeti fellebbezést, érdemes lehet egy olyan ügyvéddel dolgozni, aki megérti a Medicare fellebbezési folyamatát, így érdekei megfelelően képviseltetik magukat.
- Ha dokumentumokat küld, küldje el hitelesített levélben. Kérhet tértivevényt, hogy nyilvántartása legyen arról, hogy a Medicare mikor kapta meg fellebbezését.
- Soha ne küldje el a Medicare-nek az egyetlen dokumentum-példányt. Őrizze meg az összes fontos dokumentumot a nyilvántartáshoz.
- Nyilvántartást vezet az összes interakcióról. Ha a Medicare képviselőjével beszél, dokumentálja a nyilvántartásba vétele során a hívás során kapott dátumot, időpontot és információkat.
- Hozzon létre egy naptárt vagy idővonalat. Mivel a fellebbezési folyamat minden szakaszának megvan a maga határideje, ez segíthet nyomon követni mindegyiket egy naptárban. Ha elmulaszt egy határidőt, a fellebbezését elutasíthatják vagy elutasíthatják. Ha jó oka van a határidő meghosszabbítására, kérheti a jó ügy meghosszabbítását.
- Kövesse az előrehaladást. Ha fellebbezése a Medicare meghallgatások és fellebbezések irodája előtt van, itt ellenőrizheti fellebbezésének állapotát.
- Ne add fel. A Medicare fellebbezése időt és türelmet igényel. A legtöbb ember az első tagadás után abbahagyja a próbálkozást.
Ha kérdése van, vagy segítségre van szüksége a Medicare fellebbezésével kapcsolatban, elfogulatlan tanácsért forduljon az állami egészségbiztosítási támogatási programhoz. Ez a szolgáltatás ingyenes, és képzett helyi önkéntesek nyújtják.
Az elvitel
Önnek vannak jogai és védelmei a Medicare-ről. Ha nem ért egyet az eredeti Medicare által hozott döntéssel, a Medicare Advantage tervével vagy a Medicare D rész vényköteles gyógyszertervével, fellebbezhet.
A Medicare-terveknek öt szintű fellebbezése van, az egyszerű kéréstől az átgondolásig, egészen a szövetségi bírósági perig.
Gondosan be kell tartania a kapott értesítésben megadott határidőket és fellebbezési utasításokat. Ha elmulasztja a határidőket, vagy nem nyújt be dokumentációt a követelés alátámasztására, a követelését elutasíthatják vagy elutasíthatják.
Kijelölhet egy képviselőt, aki segít a fellebbezések benyújtásában és kezelésében.Fontolja meg a segítségkérést, különösen, ha egy egészségi állapot megakadályozza, hogy elegendő időt fordítson a fellebbezési folyamatra.
A Medicare fellebbezés benyújtása időigényes lehet, és a döntések néha hónapokig is eltarthatnak. Végső soron a fellebbezési eljárás segít megvédeni jogait, és biztosítja azt az ellátást, amelyre Ön és egészségügyi szolgáltatói szerint Önnek szüksége van.
-breast-milk.jpg)
