A Medicare új, 35 dolláros inzulinárának megértése

Alan Arnfield nem keresett hírnevet, de végül bőséges sajtó figyelmét kapta, miután nemrégiben a Fehér Ház közleményében részt vett a Medicare inzulinárainak nagy változásairól.

A 2-es típusú cukorbetegségben (T2D) szenvedő New York-i állampolgár szerint egyszerűen válaszolt egy e-mailre, amelyben megjegyzést kért a Medicare kedvezményezettjeiről, akik az inzulinért küzdenek. Ez egy rövid videót vezetett, amelyet 2020. május 26-án Donald Trump elnök tájékoztatott a Rózsakertben, 2021-ben kezdődő új Medicare-tervek új, 35 dolláros inzulin-kopay-sapkájának bejelentése részeként.

Nagyon izgatott volt ez a lépés, amely véget jelent az emelkedő inzulináraknak, amelyek sok beteg számára válsághoz, sőt némi halálhoz vezetnek. De természetesen ez a kezdeti árkorlát az idősek egy meghatározott csoportjára korlátozódik.

"Számomra a Medicare D. részének vényköteles tervében ez megtakarítást eredményez" - mondja a 68 éves Arnfield. De továbbra is aggódik két, 1-es típusú cukorbetegségben (T1D) szenvedő felnőtt fia miatt, akik természetesen nem jogosultak a Medicare D rész frissített szenior megtakarítási modelljére.

„Jól csináljuk, és nem megyünk evés nélkül, de drága és nehéz fizetni a cukorbetegség gyógyszereimért, például az inzulinért. De vannak kérdéseim és aggódom mindenki más miatt, aki nem 65 éves. "

Igaz, hogy a Medicare által elfogadott új kötvények befolyásolják a magánbiztosítási terveket, hogy kövessék a példájukat, de még nem világos, hogy ez megtörténhet-e ebben az esetben, vagy mikor.

A Medicare lefedettségi szakaszai

A komplex Medicare lefedettségi rendszer kissé zavaró lehet az avatatlanok számára. Mindez a Medicare és Medicaid Services (CMS) központjai alatt található, és több részből áll. A legutóbbi Medicare inzulinköltség-fejlesztés befolyásolja a vényköteles D. részt. Az inzulin tipikusan belefér - bár az inzulin a Medicare B részébe is beletartozhat, amely cukorbetegséggel kapcsolatos eszközöket is tartalmaz, de ez csak akkor van, ha az inzulin fedezett inzulinpumpa használatával együtt.

Amit a betegek fizetnek a Medicare D része alapján, az adott tervüktől függően változik, és sokuknak kiegészítő, másodlagos biztosítási terveik vannak, amelyek befolyásolják a felelősség teljes költségét. De lényegében a D részben négy fő szakasz van:

• Előre vonható összeg: Az éves önrész teljesítése előtt a Medicare kedvezményezettje 100 százalékot fizet.
• Kezdeti lefedettség: Az önrész teljesítése után a beteg gyógyszerenként vagy szolgáltatásonként általában egyszerű másolatot készít.
• Az úgynevezett fánklyuk (más néven lefedettségi rés): Amikor a beteg eléri a gyógyszer teljes költségének bizonyos küszöbét (4020 dollár 2020-ban), akkor a gyógyszer árának 25 százalékáért felelőssé válik, a következő szakasz eléréséig. Például, ha egy üveg inzulin 300 dollárba kerül, és a kezdeti fedezeti időszak alatt kifizeti a terv 20 dolláros készpénzét, akkor a fánklyuk időszakában 75 dollárt kell fizetnie.
• Katasztrofális: Végül, amikor egy magasabb határértéket elérnek, a páciens kilép a fánk lyukából az úgynevezett „katasztrofális lefedettségbe”, amelyben az orvosi rendelvényre szedett gyógyszerek 100% -ban fedettek. A legtöbb beteg általában az év későbbi szakaszában éri el ezt a pontot.

Fontos, hogy ez az új Medicare 35 dolláros fedezet hatással van ezekre a lefedettségi szakaszokra, vagyis a betegeknek nem kell először fizetniük a nagy önrészt, vagy a „fánk lyuk” szakaszában tapasztalt gyakran magasabb költségeket.

Ez a CMS diagram szépen lebontja:

CMS-becslések szerint az inzulint használó Medicare-kedvezményezettek, akik csatlakoznak a résztvevő tervek egyikéhez, átlagosan évi 446 dolláros, azaz 66 százalékos megtakarítást érhetnek el a zsebükből.

A New England Journal of Medicine nemrégiben megjelent új tanulmány a zseben kívüli inzulin átlagos éves költségeiről azt mutatja, hogy a Medicare-kedvezményezettek még többet spórolhatnak meg.

Ez az új adatelemzés azt mutatja, hogy egy „tipikus” D rész vényköteles terv 2019 során a Medicare kedvezményezettjeinek 1140 dollárt fizettek az évre. Összehasonlításképpen: a 2021-től kezdődő új modell szerint a Medicare kedvezményezettjei várhatóan legfeljebb 420 dollárt fizetnek az inzulinért évi saját költségeikből - évi 700 dollár megtakarítás csak az inzulinra vonatkozik.

Hogyan lehet ezeket az új Medicare megtakarításokat elérni?

Ez a fontos rész: A megtakarítás megszerzése nem automatikus, hanem opcionális. Tehát a betegeknek oda kell figyelniük és aktívan be kell választaniuk.

Az embereknek meg kell választaniuk az új „továbbfejlesztett” tervek egyikét a megtakarítás megszerzéséhez, legyen szó önálló vényköteles gyógyszerekről szóló tervről vagy Medicare Advantage tervről, opcionális vényköteles gyógyszerekkel. Az inzulinköltség-megtakarítást nem tartalmazzák a Medicare „alap” tervei, amelyek általában nem tartalmazzák a legjobb fedezetet vagy megtakarítási ajánlatokat a recepteknél, de alacsonyabb a prémiumuk.

A május 26-i bejelentéskor összesen 88 biztosító vállalta, hogy összesen 1750 különböző gyógyszer-lefedettségi terv opcióval vesz részt.

A CMS 2020 szeptemberétől azt tervezi, hogy részletesebben közzéteszi a konkrét Medicare-tervek díjait és költségeit, a megtakarítási modellre vonatkozó végleges információkkal.

A kedvezményezettek a Medicare nyílt beiratkozási időszakában vehetnek részt 2020. október 15-től 2020. december 7-ig. E tervek D. részének lefedése 2021. január 1-jén kezdődne.

Ki mit fizet?

Ki veszi fel a lazaságot, hogy fedezze ezeket az alacsonyabb árakat? Megpróbáltuk lebontani:

Jelenleg a D rész terv szponzorai (a Medicare lefedettségi terveket nyújtó szervezetek) alacsonyabb költségmegosztás mellett felajánlhatnak vényköteles gyógyszereket a fánk lyuk fedési rés alatt. De a szponzoroknak meg kell szedniük azokat a költségeket, amelyeket általában a Pharma cégek fizetnének. Gyakran ezeket a költségeket magasabb díjak formájában hárítják a Medicare kedvezményezettjeire (a betegekre).

Ez az új politika két jelentős változást hajt végre:

1. A gyógyszergyárak - nevezetesen az Eli Lilly, a Novo Nordisk és a Sanofi, mint részt vevő inzulingyártók - továbbra is fizethetik a termékek teljes lefedettségi rés kedvezményét, még akkor is, ha a D rész terve alacsonyabb költségmegosztást kínál.
2. A D rész tervei szerint az inzulinköltségeket havonta 35 dollárra kell korlátozni, a gyártó engedményeinek alkalmazásával.

A költségterhet a gyártókra hárítva becslések szerint 250 millió dollárt fizetnek ezen önkéntes modell 5 éve alatt a CMS szerint. A 2021-ben kezdődő ötéves időszak után nem világos, mi történik ezután, de a CMS valószínűleg újraértékeli, folytatja-e ezt az irányelvet, vagy változtat-e rajta.

Az American Diabetes Association vezérigazgatója, Tracey Brown május végén részt vett az elnöki bejelentésben, méltatva ezt az erőfeszítést és megjegyezve, hogy ez fontos első lépés, de még többet kell tenni.

"Ez egy fontos kezdet" - mondta a nő. „A COVID-19 miatt bekövetkezett nemzeti vészhelyzet idején felszólítjuk az állami és szövetségi szintű döntéshozókat, hogy függesszék fel az inzulin és más gyógyszerek költségmegosztását. Senkit, aki gyógyszert igényel, nem szabad arra kényszeríteni, hogy nélkülözze ezt a soha nem látott közegészségügyi és gazdasági válságot. ”

Korlátozások és következmények

A Medicare nagyjából 46 millió emberre, az Egyesült Államok lakosságának 15 százalékára terjed ki. A CMS rámutat, hogy ezen emberek közül minden harmadiknak cukorbetegsége van, és több mint 3,3 millió Medicare-kedvezményezett használ legalább egyféle inzulint.

De amint megjegyeztük, ez az új modell csak a teljes kedvezményezettek kis részére vonatkozik. Valóban, bár ez az új, 35 dolláros inzulinajánlat nagyszerű néhány ember számára, számos korlátozást kell figyelembe venni.

Először a kedvezményezetteknek magasabb Medicare-díjakkal kell szembenézniük. A CMS szerint emelhet a megnövekedett tervdíjak emiatt, de ez az egyes tervszponzorok dolga. A továbbfejlesztett önálló tervek díjai már majdnem duplájára emelik az alapterveket - havi 57 dollár a havi 31 dollárhoz képest. Ha ez folytatódik vagy növekszik, ellensúlyozhatja az inzulin költségmegtakarításokat itt.

Ráadásul ez a Kaiser Family Foundation elemzés rámutat, hogy az új inzulinfizetési modell nem áll rendelkezésre azoknak a Medicare-kedvezményezetteknek, akik már alacsony jövedelmű támogatásban részesülnek, ami a továbbfejlesztett terveiken részt vevők többsége.

Fontos kiemelni azt is, hogy ez az új modell nem foglalkozik a „nem orvosi váltás” kérdésével, amelyben a tervek alapvetően arra kényszerítik tagjaikat, hogy üzleti okokból meghatározott gyógyszermárkákat használjanak. A 35 dolláros fizetéskorlát-modellről szóló kezdeti információk azt mutatják, hogy a részvételi tervek nem szükségesek ahhoz, hogy a Medicare kedvezményezettjeinek inzulint válasszanak. Ez azt jelenti, hogy a betegeket arra lehet kényszeríteni, hogy inzulint cseréljenek az árkorlát megszerzése érdekében, vagy magasabb költségekkel kell szembenézniük, ha más inzulint használnak.

Ez az új politika a 65 éves és idősebb emberekre is összpontosít. A Medicare a nagy kép egy kis darabját teszi ki. Sokkal többen vannak olyanok, akik nem a Medicare-en vannak, és akik az inzulinért küzdenek.

A vizek tesztelése

Vegye figyelembe, hogy ez bizonyos értelemben kísérleti program. A CMS szerint megvizsgálja, hogyan működik ez 2021-től kezdődően, és meghatározza, hogy szükség van-e változtatásokra az idő múlásával.

A CMS rendszergazdája, Seema Verma a bejelentés során azt is elmondta: „Ha jól megy, ezt kiterjesztjük más gyógyszerekre is. Az inzulinnal kezdjük, de az előrehaladástól függően fontolóra vesszük ezt a rugalmasságot a gyártóknak, és az eredményektől függően más gyógyszerekkel is tervezünk. Úgy gondoljuk, hogy ez megteremti az alapot és a platformot a problémák megoldására, néhány olyan problémára, amely a D. rész terveiben szerepel. "

A jó hír az, hogy ha a Medicare mégis úgy dönt, hogy folytatja ezzel az olcsó inzulinnal, akkor a magánbiztosítók is követhetik a példájukat.

Egy ember története: elvárások és aggodalmak

Arnfield, aki immár egy évtizede él 2-es típusú cukorbetegségben, bizakodó abban, hogy az új Senior Savings Model költségmegtakarítást eredményez számára.

Általában naponta néhányszor ellenőrzi a glükózszintjét egy ujjbegy-teszt segítségével, nem pedig folyamatos glükózmonitorral (CGM), és nagyon inzulinrezisztensnek minősíti magát. Három különböző diabéteszes gyógyszert szed: az étkezés előtti Humalog inzulint, a hosszú hatású Toujeo inzulint, valamint az Ozempic T2D orális gyógyszert. Ez utóbbi a legdrágább, havi 195 dollár, míg az inzulinok jelenlegi terve szerint havonta közel 100 dollárt tehetnek ki.

Mindez a szokásos 435 dolláros önrészének, valamint a Medicare-tervéért fizetett 89 dolláros havi prémiumnak felel meg.

A havi 400 dolláros gyógyszerköltség felére csökkentése jelentős segítséget jelentene családjának, nem beszélve arról, hogy képes lenne elkerülni az inzulinhoz szokásos szokásos önrészt, mondja Arnfield.

"Nehéz" - mondja, különösen akkor, ha a fánklyukak fedési résével foglalkozunk, amely magasabb költségeket hoz.

A saját T2D-jén kívül a cukorbetegség sem ismeretlen, mivel két fia egyaránt 1-es típusú cukorbetegségben él: a legidősebb, ma 44 éves és a legfiatalabb, most 19 éves gyermekét gyermekként diagnosztizálták. Ez utóbbi, a főiskola első évében, Medicaidnél van, és Arnfield aggódik miatta, amikor a felsőoktatásban mozog, és belép a főiskola utáni munkaerőbe, ahol kénytelen lesz túlzott költségeket fizetni az inzulinért.

A 68 éves Arnfield három évtizedet töltött az IBM-nél, mielőtt 2015-ben nyugdíjba vonult, és új karriert kezdett feleségével az ingatlanügynöki tevékenységgel New York államban. Míg a jövedelmüket igyekeznek minél stabilabbá tenni, az ingatlanpiac kiszámíthatatlan.

„Keményen dolgozunk, de ez bizonytalan. A drága receptjeimmel valóban kíváncsi vagyok, meddig tudok lépést tartani az ingatlanokkal. Most napi 8 órát dolgozom, és nem tudok lassítani, pedig szeretném valamikor. Aggódom, hogy meddig tudok lépést tartani ebben a tempóban, és még mindig mindent megengedhetek magamnak. ”

A Fehér Ház bejelentésével kapcsolatban Arnfield elmondta, hogy e-mailt kapott az Érett Amerikai Polgárok Szövetségétől (AMAC), amelyben a tagok történeteit kérte a cukorbetegség költségeiről és az inzulinárakról. Válaszolt, és felvette T1D-techie fiát, hogy segítsen neki egy 30 másodperces videó rögzítésében.

Ezt elküldte, és nem gondolt rá sokkal többet - egészen addig, amíg vissza nem hallotta, hogy a Fehér Háznak tetszett a videója, és be akarta vonni a következő bejelentésbe. Arnfield élvezettel nézte „30 másodperces hírnevét”, és nevet azon, hogy utána milyen üzeneteket és hívásokat kapott az amerikai amerikai vállalatoktól, akikkel évek óta nem beszélt.

A bejelentés óta Arnfield azt mondta, hogy nem hallott többet a Fehér Háztól vagy a CMS-től arról, hogy mi várható a továbbiakban. Mindez minden bizonnyal arra készteti, hogy a szokásosnál is alaposabban tanulmányozza Medicare-tervének lehetőségeit, miután a nyílt beiratkozás 2020 később kezdődik.

Még az olcsóbb inzulinra vonatkozó új irányelv ellenére is aggódik a megválaszolatlan kérdések miatt: Hogyan befolyásolja a díjakat? És a nem Medicare-i emberek ennek eredményeként magasabb inzulinárakat fognak látni?

"Persze, ez megtakarításnak felel meg számomra, de csak a D részre jellemző ... nagyon sok olyan ember van, aki nem 65 éves, de kétségbeesett helyzetben van" - mondta. „Mindenki miatt aggódom, beleértve a fiamat is, aki első típusú egyetemen van.Mi van velük? Ezt nem hagyhatjuk szem elől. ”

Piaci hatás

A Medicare biztosítási terveket a kedvezményezetteknek árusító fronton élők szerint az új 35 dolláros copay-sapka még korlátai mellett is segít.

Az idősekre összpontosító nonprofit SCAN egészségügyi terv, amely az ország egyik legnagyobb Medicare Advantage terve, azt mondja, hogy ez az új modell fontos lépés a helyes irányba a vényköteles gyógyszerek alacsonyabb árai és a saját költségei miatt. azok a 65 évesek és idősebbek. Sharon Jhawar, a SCAN gyógyszerészeti főigazgatója szerint az org tagjainak csaknem 10 százaléka cukorbeteg és inzulint szed. Mivel a CMS további részleteket vázol fel a továbbfejlesztett tervekről, a SCAN azt tervezi, hogy ennek megfelelően forgalmazza, és megosztja azokat azokkal, akik érdeklődhetnek.

Az AscellaHealth - a nemzeti gyógyszertári ellátások menedzserénél - amely kereskedelmi, Medicare és Medicaid szolgáltatásokat kínál - Dea Belazi elnök-vezérigazgató szerint ez értékes új választást jelent egyes emberek számára, hogy pénzt takarítsanak meg.

"Lehetséges, hogy a tervek ezen többletköltségei tükröződhetnek a magasabb díjakban, de az előny jellege miatt a 2021-es tervek kezdeti díjai valószínűleg piaci versenyképesek lesznek" - mondta Belazi. "A lehetőség a cukorbetegség fokozott kezelésének, valamint az inzulin kedvezőbb megfizethetőségének és hozzáférhetőségének rejlik, amely csökkenti a kedvezményezett egészségügyi ellátásának és az azt követő díjaknak az összköltségét."

Mellékdráma és kritika

Ez a hírközlés azonban nem kerülte el a szemforgatást és a kritikát, tekintve az időket, amelyekben élünk.

Kezdőként egyesek ezt Trump elnök politikai manőverének tekintik, amelynek célja a szeniorok szavazatának elcsábítása a közelgő 2020-as elnökválasztás előtt.

És akkor ott van a félretájékoztatás, amelyet Trump furcsa megjegyzésével terjesztett: „Nem használok inzulint. Kellene lennem? Mi? Soha nem gondoltam rá. Nincs bizonyíték arra, hogy cukorbetegség érintette volna, vagy valaha is fontolóra kellene vennie az inzulin bevitelét, ami halálos lehet azok számára, akiknek nincs rá szükségük.

Alapvetően lekicsinyelte ennek az életet fenntartó gyógyszernek a fontosságát, és ez úgy hangzott, mintha egy újabb életmódbeli választás lenne az egészségre gondolkodók számára, mint például a vitamin szedése. Ez potenciálisan növeli a cukorbetegséggel kapcsolatos megbélyegzést és zavartságot az egész világon.

Ez a pálya nem szerencsés, mert az alapszinten ez mérföldkő a cukorbetegek számára: Ez a Medicare-politika változása az inzulinárak terén hatalmas lépés a helyes irányba.